Приложение 15.1. Заявка на подачу/уборку локомотива в "холодном" (недействующем) состоянии

Приложение 15.1
к Единому договору

ФОРМА

Заявка
на подачу/уборку локомотива в "холодном" (недействующем) состоянии

(а) на перегоны

(б) железнодорожные станции, не открытые для выполнения отдельных операций по приему, погрузке, выгрузке и выдаче грузов или полностью закрытые для выполнения указанных операций

(в) на специализированные пути, принадлежащие ОАО "РЖД", на которых расположено локомотивное депо

(г) на железнодорожные пути необщего пользования*

1. Дата заполнения заявки __.__.____ г.

2. Железная дорога оказания услуги: _______________________________.

3. Станция оказания Услуги: ______________________________________.

4. Локомотив N ____________, дата выпуска __.__.____ г.

5. Станции, ограничивающие перегон: от ст. _______ до ст. _______________ (если применимо)

6. Станция подачи (не открытая для выполнения грузовых операций) ____________ (если применимо)

7. Железнодорожный путь необщего пользования, на который требуется подать локомотив/с которого требуется уборка локомотива: _______________ (если применимо)

8. Локомотив подается в локомотивное депо/Локомотив подается из локомотивного депо: __________________________ (если применимо)

9. Предполагаемая дата подачи (уборки) локомотива: __.__.____ г.

10. Договор на подачу и уборку вагонов или на эксплуатацию железнодорожного пути необщего пользования N ___________________ от __.__.____ г.

11. Наименование (ИНН, ОКПО) Клиента: ______________________________.

12. Контактные данные Клиента: _________________________________________ (указываются контактные номера телефонов, факса, адрес электронной почты, ФИО контактного лица, режим работы)

Клиент:

_________/_________/_________

(подпись/ФИО/должность)

ФОРМА СОГЛАСОВАНА

______________________________

* Нужное выделить