Приложение 11.1. Заявка на оказание услуги по разработке способов размещения и крепления грузов, не предусмотренных техническими условиями, а также эскизов

Приложение 11.1
к Единому договору

ФОРМА

ЗАЯВКА
на оказание услуги по разработке способов размещения и крепления грузов, не предусмотренных техническими условиями, а также эскизов

1 часть

Прошу разработать НТУ, МТУ, эскиз, чертеж.

        (нужное подчеркнуть)

Наименование (ИНН, ОКПО) Клиента ________________________________________

                                    (полное наименование, ИНН, ОКПО)

Должность, Ф.И.О. руководителя

утверждающего НТУ, МТУ, эскиз ___________________________________________

Ф.И.О. представителя от Клиента _________________________________________

Станция отправления, ж/д ________________________________________________

Станция назначения, ж/д _________________________________________________

Срок предположительной отправки "______" ________________ 20____ г.

Телефон для контакта по

техническим вопросам ____________________________________________________

                          (код города, телефон, мобильный, фамилия,

                                          имя, отчество)

Электронная почта для контакта

по техническим вопросам _________________________________________________

ОПИСАНИЕ ГРУЗА

Наименование груза и вид упаковки если необходимо (ящик, мешок, паллет, коробка и т.п.)	Габаритные размеры (мм)			Кол-во (шт.)	Вес 1 ед. (кг)	Общий вес (кг)	Тип подвижного состава
	Длина	Ширина	Высота

Приложение (сведения о грузе, фотографии, документы) на ____ л.

Подтверждаю, что все сведения, представленные в заявке, проверены и верны.

Заполнил ______________________________/________________________________/

                   подпись                           ф.и.о.

"_____" ___________________ 20____ г.

2 часть

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ОАО "РЖД" при согласовании заявки:

Контактные данные отдела ТЦФТО (АФТО), ДМ (МЧ) для поставки технической документации с описанием груза (в зависимости от местных условий):

________________________________________________________________

Подтверждаю, что все сведения, представленные в заявке, проверены и приняты к исполнению.

Заполнил ______________________________/________________________________/

                   подпись                           ф.и.о.

"_____" ___________________ 20____ г.

3 часть

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ОАО "РЖД" и Клиентом при оказании услуги:

Услуга	Срок выполнения	Стоимость выполнения, руб.

ОАО "РЖД":	Клиент:
_________________/____________	_________________/____________
Подпись                      ф.и.о.	Подпись                    ф.и.о.
"____" _______________ 20______ г.	"____" _______________ 20______ г.

ФОРМА СОГЛАСОВАНА