Приложение. Формы заявлений и согласий о зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

Приложение
к правилам персонифицированного
финансирования дополнительного
образования детей в Свердловской области

Форма 1

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о зачислении на обучение по дополнительной

                   общеобразовательной программе

     Я, ________________________________________________, прошу зачислить

                         (Ф.И.О.)

моего ребенка на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

_________________________________________________________________________

                       (наименование программы)

в _______________________________________________________________________

                       (наименование организации)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___/____/______

Номер СНИЛС _____________________________________________________________

Адрес регистрации ребенка _______________________________________________

Контактные данные: ______________________________________________________

                       (телефон и адрес электронной почты родителя

                                (законного представителя)

     Настоящим    подтверждаю,    что    я  ознакомлен  (а)  с  Правилами

персонифицированного  финансирования  дополнительного образования детей и

обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

     Даю  информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в

реестр    сертификатов    согласно    Положению    о  персонифицированном

дополнительном образовании детей в ______________________________________

                                      (наименование муниципального

_________________________________________________________________________

      образования, расположенного на территории Свердловской области)

"___"___________ 20__ года _______________/_________________

                              (подпись)     (расшифровка)

Для отметок учреждения, принявшего заявление

                            Заявление принял

       Организация             Должность               Фамилия И.О.

_______________________ _______________________ _________________________

              Подпись   ________________________

Форма 2

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной

                               программе

     Я, ________________________________________________, прошу зачислить

                          (Ф.И.О.)

меня на обучение по дополнительной общеобразовательной программе ________

_________________________________________________________________________

                      (наименование программы)

в _______________________________________________________________________

                     (наименование организации)

Дата рождения ___/____/___________

Номер СНИЛС _____________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Контактные данные: ______________________________________________________

                           (телефон и адрес электронной почты)

     Настоящим    подтверждаю,    что    я   ознакомлен (а)  с  Правилами

персонифицированного  финансирования  дополнительного образования детей и

обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

     Даю  информированное согласие на включение сведений обо мне в реестр

сертификатов  согласно  Положению  о  персонифицированном  дополнительном

образовании детей в _____________________________________________________

                         (наименование муниципального образования,

                      расположенного на территории Свердловской области)

"___"_________ 20___ года      _______________ /______________________

                                  (подпись)         (расшифровка)

Для отметок учреждения, принявшего заявление

                               Заявление принял

       Организация             Должность               Фамилия И.О.

_______________________ _______________________ _________________________

              Подпись   ________________________

Форма 3

                             СОГЛАСИЕ

     на обработку персональных данных ребенка всеми операторами

  персональных данных, необходимое для участия потребителя в системе

                 персонифицированного финансирования

     Я, _________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                  (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) __________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О, ребенка - субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

        (номер документа, удостоверяющего личность, сведения

                 о дате выдачи и выдавшем органе)

_________________________________________________________________________

           (адрес ребенка - субъекта персональных данных)

для   реализации    прав  и  законных интересов ребенка при зачислении на

обучение  по  дополнительной  общеобразовательной  программе  и  с  целью

эффективной  организации  обучения  по дополнительным общеобразовательным

программам даю согласие на обработку персональных данных:

     1)    фамилии,    имени,  отчества,  контактных  телефонов,  адресов

электронной    почты,   адреса  регистрации  и  фактического  проживания,

паспортных данных как потребителя, так и законного представителя;

     2)  данных свидетельства о рождении несовершеннолетнего потребителя,

номера СНИЛС;

     3) данных об объеме освоения образовательной программы потребителем.

     Региональному  модельному  центру, муниципальному опорному центру, а

также      всем    образовательным    организациям    и    индивидуальным

предпринимателям  -  исполнителям  образовательных  услуг, осуществляющим

обучение  ребенка  на  основании  заключенного  договора об образовании в

рамках  системы  персонифицированного  финансирования,  даю дополнительно

согласие на обработку следующих персональных данных:

     1) фотографии потребителя;

     2)  данных  о  ранее полученном образовании потребителем, получаемом

ином образовании потребителем;

     3)    данных    о  результатах  освоения  образовательной  программы

потребителем;

     4)  данных  о  составе  семьи,  ограничениях  в  связи  с состоянием

здоровья,  номере  полиса  обязательного медицинского состояния, и других

персональных  данных  потребителя,  если  они  необходимы для эффективной

организации  обучения  по  образовательной  программе, предоставления ему

мер социальной поддержки.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления  персональных  данных  региональному  и модельным центрам,

исполнителям   образовательных  услуг  в  рамках  информационной  системы

персонифицированного  финансирования  (на  такое  предоставление согласие

дается),    на   срок  участия  ребенка  в  системе  персонифицированного

финансирования,  на  срок  реализации  образовательной  программы  и срок

хранения документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие  на  включение персональных данных ребенка в информационную

систему  персонифицированного  финансирования  дается  на  срок вплоть до

достижения  ребенком  возраста  18  лет  в  целях использования указанных

персональных    данных  для  реализации  права  ребенка  на  получение  и

реализацию  сертификата  дополнительного  образования  такими  субъектами

системы  персонифицированного  финансирования, как региональный модельный

центр и муниципальный опорный центр, исполнители образовательных услуг.

     В   информационную  систему  персонифицированного  финансирования  с

согласия  родителя  (законного  представителя)  ребенка  для  дальнейшего

использования  вышеуказанными  операторами персональных данных включаются

следующие персональные данные о ребенке:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

     2) дата рождения ребенка;

     3) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;

     4)    фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  родителя  (законного

представителя) ребенка;

     5)    контактная    информация    ребенка,    родителя    (законного

представителя)  ребенка (адрес места жительства, адрес электронной почты,

телефон)

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: ___________________________________________

                                       (наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр: ____________________________________________

                                       (наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_________________________________________________________________________

                       (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"___"___________ 20___года          ______________/_____________________

                                       (подпись)      (расшифровка)

Форма 4

                              СОГЛАСИЕ

   на обработку персональных данных потребителя всеми операторами

 персональных данных, необходимое для участия потребителя в системе

                 персонифицированного финансирования

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

               (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                       (адрес местожительства)

для     реализации    моих  прав  и  законных интересов при зачислении на

обучение  по  дополнительной  общеобразовательной  программе  и  с  целью

эффективной  организации  обучения  по дополнительным общеобразовательным

программам даю согласие на обработку персональных данных:

     1)    фамилии,    имени,  отчества,  контактных  телефонов,  адресов

электронной    почты,   адреса  регистрации  и  фактического  проживания,

паспортных данных, номера СНИЛС;

     2) данных об объеме освоения мной образовательной программы.

     Региональному  модельному  центру, муниципальному опорному центру, а

также      всем    образовательным    организациям    и    индивидуальным

предпринимателям  -  исполнителям  образовательных  услуг, осуществляющим

обучение  на  основании  заключенного  договора  об  образовании в рамках

системы  персонифицированного  финансирования, даю дополнительно согласие

на обработку следующих персональных данных:

     1) фотографии;

     2)  данных  о  ранее полученном образовании потребителем, получаемом

ином образовании;

     3)  данных  о  ходе  результатах  освоения образовательной программы

потребителем;

     4)  данных  о  составе  семьи,  ограничениях  в  связи  с состоянием

здоровья,  номере  полиса  обязательного медицинского состояния, и других

персональных  данных,  если  они  необходимы  для эффективной организации

обучения  по  образовательной  программе,  предоставления  мер социальной

поддержки.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления  персональных  данных  региональному  и модельным центрам,

исполнителям   образовательных  услуг  в  рамках  информационной  системы

персонифицированного  финансирования  (на  такое  предоставление согласие

дается),    на   срок  участия  ребенка  в  системе  персонифицированного

финансирования,  на  срок  реализации  образовательной  программы  и срок

хранения документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие  на  включение  моих  персональных  данных в информационную

систему  персонифицированного  финансирования  дается  на  срок вплоть до

достижения    мною  возраста  18  лет  в  целях  использования  указанных

персональных  данных для реализации моего права на получение и реализацию

сертификата    дополнительного   образования  такими  субъектами  системы

персонифицированного  финансирования,  как региональный модельный центр и

муниципальный опорный центр, исполнители образовательных услуг.

     В   информационную  систему  персонифицированного  финансирования  с

моего  согласия  для дальнейшего использования вышеуказанными операторами

персональных данных включаются следующие персональные данные:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) дата рождения;

     3) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     4)  контактная информация (адрес места жительства, адрес электронной

почты, телефон)

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: ______________________________________

                                      (наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр: _______________________________________

                                      (наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_________________________________________________________________________

                        (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"___"____________ 20___года        ___________/________________________

                                    (подпись)       (расшифровка)

Форма 5

                              СОГЛАСИЕ

    на обработку персональных данных ребенка без внесения таковых в

     информационную систему всеми операторами персональных данных,

             необходимое для участия потребителя в системе

                 персонифицированного финансирования

      Я,________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                 (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) __________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

       (номер документа, удостоверяющего личность, сведения о

                   дате выдачи и выдавшем органе)

_________________________________________________________________________

           (адрес ребенка - субъекта персональных данных)

для    реализации  прав  и   законных интересов ребенка при зачислении на

обучение  по  дополнительной  общеобразовательной  программе  и  с  целью

эффективной  организации  обучения  по дополнительным общеобразовательным

программам даю согласие на обработку персональных данных:

     1)    фамилии,    имени,  отчества,  контактных  телефонов,  адресов

электронной    почты,   адреса  регистрации  и  фактического  проживания,

паспортных данных как потребителя, так и законного представителя;

     2)  данных свидетельства о рождении несовершеннолетнего потребителя,

номера СНИЛС;

     3) данных об объеме освоения образовательной программы потребителем.

     Региональному  модельному  центру, муниципальному опорному центру, а

также      всем    образовательным    организациям    и    индивидуальным

предпринимателям  -  исполнителям  образовательных  услуг, осуществляющим

обучение  ребенка  на  основании  заключенного  договора об образовании в

рамках  системы  персонифицированного  финансирования  (далее - операторы

персональных  данных),  даю дополнительно согласие на обработку следующих

персональных данных:

     1) фотографии потребителя;

     2)  данных  о  ранее полученном образовании потребителем, получаемом

ином образовании потребителем;

     3)  данных  о  ходе  результатах  освоения образовательной программы

потребителем;

     4)  данных  о  составе  семьи,  ограничениях  в  связи  с состоянием

здоровья,  номере  полиса  обязательного медицинского состояния, и других

персональных  данных  потребителя,  если  они  необходимы для эффективной

организации  обучения  по  образовательной  программе, предоставления ему

мер социальной поддержки.

     В   информационную  систему  персонифицированного  финансирования  с

согласия  родителя  (законного  представителя)  ребенка  для  дальнейшего

использования  операторами  персональных  данных включаются исключительно

данные о дате рождения ребенка.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления  персональных  данных  региональному  и модельным центрам,

исполнителям   образовательных  услуг  в  рамках  информационной  системы

персонифицированного  финансирования  (на  такое  предоставление согласие

дается),    на   срок  участия  ребенка  в  системе  персонифицированного

финансирования,  на  срок  реализации  образовательной  программы  и срок

хранения документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие  на  включение персональных данных ребенка в информационную

систему  персонифицированного  финансирования  дается  на  срок вплоть до

достижения  ребенком  возраста  18  лет  в  целях использования указанных

персональных    данных  для  реализации  права  ребенка  на  получение  и

реализацию  сертификата  дополнительного  образования  такими  субъектами

системы  персонифицированного  финансирования, как региональный модельный

центр и муниципальный опорный центр, исполнители образовательных услуг.

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: ___________________________________________

                                         (наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр: ____________________________________________

                                         (наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_________________________________________________________________________

                        (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"___"____________ 20___года        ___________/________________________

                                    (подпись)       (расшифровка)

Форма 6

                               СОГЛАСИЕ

 на обработку персональных данных без внесения таковых в информационную

 систему всеми операторами персональных данных, необходимое для участия

       потребителя в системе персонифицированного финансирования

     Я, _________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

               (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                        (адрес местожительства)

для  реализации    моих  прав  и    законных интересов  при зачислении на

обучение  по  дополнительной  общеобразовательной  программе  и  с  целью

эффективной  организации  обучения  по дополнительным общеобразовательным

программам, даю согласие на обработку персональных данных:

     1)    фамилии,    имени,  отчества,  контактных  телефонов,  адресов

электронной    почты,   адреса  регистрации  и  фактического  проживания,

паспортных данных, номера СНИЛС;

     2) данных об объеме освоения мной образовательной программы.

     Региональному  модельному  центру, муниципальному опорному центру, а

также      всем    образовательным    организациям    и    индивидуальным

предпринимателям  -  исполнителям  образовательных  услуг, осуществляющим

обучение  на  основании  заключенного  договора  об  образовании в рамках

системы    персонифицированного    финансирования    (далее  -  операторы

персональных  данных),  даю дополнительно согласие на обработку следующих

персональных данных:

     1) фотографии;

     2)    данных    о  ранее  полученном  образовании,  получаемом  ином

образовании;

     3) данных о результатах освоения образовательной программы;

     4)  данных  о  составе  семьи,  ограничениях  в  связи  с состоянием

здоровья,  номере  полиса  обязательного медицинского состояния, и других

персональных  данных,  если  они  необходимы  для эффективной организации

обучения  по образовательной программе, предоставления ему мер социальной

поддержки.

     В   информационную  систему  персонифицированного  финансирования  с

моего  согласия  для  дальнейшего  использования операторами персональных

данных включаются исключительно данные о дате рождения.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления  персональных  данных  региональному  и модельным центрам,

исполнителям   образовательных  услуг  в  рамках  информационной  системы

персонифицированного  финансирования  (на  такое  предоставление согласие

дается),    на    срок   моего  участия  в  системе  персонифицированного

финансирования,  на  срок  реализации  образовательной  программы  и срок

хранения документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие  на  включение  моих  персональных  данных в информационную

систему  персонифицированного  финансирования  дается  на  срок вплоть до

достижения    мною  возраста  18  лет  в  целях  использования  указанных

персональных  данных для реализации моего права на получение и реализацию

сертификата    дополнительного   образования  такими  субъектами  системы

персонифицированного  финансирования,  как региональный модельный центр и

муниципальный опорный центр, исполнители образовательных услуг.

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: ___________________________________________

                                  (наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр: ____________________________________________

                                  (наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_________________________________________________________________________

                         (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"___"____________ 20__ года         ________________/____________________

                                        (подпись)        (расшифровка)

Форма 7

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       об изменении сведений в реестре сертификатов N ___________

     Я , _______________________________________________ , прошу изменить

                            (Ф.И.О.)

сведения о моем ребенке в реестре сертификатов.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

Номер реестровой записи: ______________________

Сведения, в которые вносятся изменения:

Текущие сведения	Вносимые изменения

"___"____________ 20__ года         ________________/____________________

                                        (подпись)        (расшифровка)

Для отметок учреждения, принявшего заявление

                             Заявление принял

       Организация             Должность               Фамилия И.О.

_______________________ _______________________ _________________________

              Подпись   ________________________

Форма 8

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       об изменении сведений в реестре сертификатов N __________

     Я, _________________________________________________, прошу изменить

                            (Ф.И.О.)

сведения обо мне в реестре сертификатов.

Номер реестровой записи: _____________________

Сведения, в которые вносятся изменения:

Текущие сведения	Вносимые изменения

"___"____________ 20__ года         ________________/____________________

                                        (подпись)        (расшифровка)

Для отметок учреждения, принявшего заявление

                             Заявление принял

       Организация             Должность               Фамилия И.О.

_______________________ _______________________ _________________________

              Подпись   ________________________

Форма 9

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  об исключении сведений о потребителе из реестра сертификатов N°______

     Я , _______________________________________________, прошу исключить

                             (Ф.И.О.)

сведения о моем ребенке из реестра сертификатов.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________

_________________________________________________________________________

Номер реестровой записи: ______________________

Настоящим    подтверждаю,     что  я  проинформирован (а) о невозможности

предоставления  моему  ребенку  сертификата  дополнительного образования,

подтверждающего  его  право  на  получение дополнительного образования за

счет  средств местного бюджета муниципального образования, расположенного

на территории Свердловской области.

"___"____________ 20__ года         ________________/____________________

                                        (подпись)        (расшифровка)

Для отметок учреждения, принявшего заявление

                             Заявление принял

       Организация             Должность               Фамилия И.О.

_______________________ _______________________ _________________________

              Подпись   ________________________

Форма 10

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   об исключении сведений о потребителе из реестра сертификатов N _____

     Я, ________________________________________________, прошу исключить

                         (Ф.И.О.)

сведения обо мне из реестра сертификатов.

Номер реестровой записи:______________________

Настоящим     подтверждаю,    что  я  проинформирован (а) о невозможности

предоставления      мне    сертификата    дополнительного    образования,

подтверждающего  мое  право  на  получение дополнительного образования за

счет  средств местного бюджета муниципального образования, расположенного

на территории Свердловской области.

"___"____________ 20__ года         ________________/____________________

                                        (подпись)        (расшифровка)

Для отметок учреждения, принявшего заявление

                             Заявление принял

       Организация             Должность               Фамилия И.О.

_______________________ _______________________ _________________________

              Подпись   ________________________

Форма 11

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о включении в систему персонифицированного финансирования и

  формировании сертификата дополнительного образования N ___________

     Я, _________________________________________________, прошу включить

                            (Ф.И.О.)

моего    ребенка    в  систему    персонифицированного     финансирования

дополнительного образования детей _______________________________________

                                      (наименование   муниципального

_________________________________________________________________________

образования,  расположенного  на территории Свердловской области (далее -

                    муниципальное образование))

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___/___/________

Номер СНИЛС _____________________________________________________________

Адрес регистрации ребенка _______________________________________________

Контактные данные: ______________________________________________________

                       (телефон и адрес электронной почты родителя

                                (законного представителя)

Настоящим    подтверждаю,    что    я    ознакомлен (а)   с  Положением о

персонифицированном дополнительном образовании детей в __________________

_________________________________________________________________________

             (наименование муниципального образования)

и   обязуюсь  соблюдать все без исключения положения указанного правового

акта.

"___"____________ 20__ года         ________________/____________________

                                        (подпись)        (расшифровка)

Для отметок учреждения, принявшего заявление

                             Заявление принял

       Организация             Должность               Фамилия И.О.

_______________________ _______________________ _________________________

              Подпись   ________________________

Форма 12

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о включении в систему персонифицированного финансирования и формировании

         сертификата дополнительного образования N ____________

     Я,__________________________________________________, прошу включить

                           (Ф.И.О.)

меня   в    систему   персонифицированного финансирования дополнительного

образования детей ______________________________________________________

                      (наименование муниципального образования,

          расположенного на территории Свердловской области

                (далее - муниципальное образование))

Дата рождения ребенка ___/___/________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные: ______________________________________________________

                     (телефон и адрес электронной почты)

Настоящим   подтверждаю,   что   я    ознакомлен (а) с      Положением  о

персонифицированном        дополнительном         образовании       детей

в _______________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

и   обязуюсь  соблюдать все без исключения положения указанного правового

акта.

"___"____________ 20__ года         ________________/____________________

                                        (подпись)        (расшифровка)

Для отметок учреждения, принявшего заявление

                             Заявление принял

       Организация             Должность               Фамилия И.О.

_______________________ _______________________ _________________________

              Подпись   ________________________