Приложение. Заявление предоставить компенсацию на оплату угля в целях печного отопления жилого помещения

Приложение
к Положению о предоставлении
компенсации на оплату твердого
топлива (уголь) в целях соблюдения
предельного индекса платы граждан
за коммунальные услуги на территории
городского округа - города Барнаула
Алтайского края

	Председателю комитета по социальной поддержке населения города Барнаула
	от
	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	дата рождения
	адрес проживания
	паспорт: серия ____ номер _________
	кем выдан
	дата выдачи
	телефон
	адрес электронной почты
	(при наличии)
	СНИЛС *

Заявление

Прошу предоставить компенсацию на оплату угля в целях печного отопления жилого помещения, расположенного по адресу: __________________________________________________________________.

По указанному адресу зарегистрированы следующие лица:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения

С условиями и порядком предоставления компенсации на оплату угля, установленными муниципальными нормативными правовыми актами, ознакомлен.

Компенсацию на оплату угля прошу выплатить путем зачисления на лицевой счет, открытый в кредитной организации ________________________________________________________________ или через предприятие федеральной почтовой связи _____________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию документа, удостоверяющего личность заявителя __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);

2. Копию документа, подтверждающего постоянное проживание заявителя в жилом помещении с печным отоплением, расположенном на территории города Барнаула __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);

3. Копии правоустанавливающих документов на жилое помещение с печным отоплением с информацией о его площади, принадлежащее на праве собственности заявителю, право на которое не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);

4. Документы, подтверждающие фактические расходы на оплату угля в расчетном месяце с расшифровкой фамилии, имени, отчества (при наличии) заявителя, адрес жилого помещения для доставки угля, наименования марки угля, с детализацией его цены и объема - на __ л., в __ экз.;

5. Копию документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя (для случаев подачи заявления уполномоченным представителем) __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после получения уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);

6. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя (для случаев подачи заявления уполномоченным представителем) (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на ____ л., в ____ экз. (нужное подчеркнуть).

Подтверждаю, что указанное жилое помещение с печным отоплением _______________.

(подпись)

Даю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги "Предоставление компенсации на оплату твердого топлива (уголь) в целях соблюдения предельного индекса платы граждан за коммунальные услуги на территории городского округа - города Барнаула Алтайского края" путем оповещения по телефону, указанному в заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Даю согласие на обработку персональных данных. Персональные данные передаются с согласием их использования для действий, предусмотренных положениями пункта 3 статьи 3 главы 1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен (-на) на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги "Предоставление компенсации на оплату твердого топлива (уголь) в целях соблюдения предельного индекса платы граждан за коммунальные услуги на территории городского округа - города Барнаула Алтайского края".

Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Результат предоставления услуги "Предоставление компенсации на оплату твердого топлива (уголь) в целях соблюдения предельного индекса платы граждан за коммунальные услуги на территории городского округа - города Барнаула Алтайского края" прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством городского портала, Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) (в зависимости от того, с какого портала поступило заявление)

За достоверность представленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность.

"__" ___________ 20___ г.
(дата)			(подпись)
Документы			принял
	(Ф.И.О. заявителя)			(Ф.И.О) (должность специалиста)
"__" _________ 20___ г.			"__" ___________ 20___ г.

* Заполняется по усмотрению заявителя