Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации города
от 15.07.2022 N 1020

Приложение 3
к Положению о городской Доске Почета
"Слава и гордость Барнаула"

Согласие
гражданина, представленного к поощрению занесением на городскую Доску Почета "Слава и гордость Барнаула", на обработку его персональных данных, разрешенных им для распространения

Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта

               персональных данных или его представителя)

проживающий (ая) по адресу:_________________________________________

___________________________________________________________________,

         (адрес места жительства субъекта персональных

                  данных или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

 (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

 субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате

           выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

		субъектом персональных данных;
		представителем следующего субъекта персональных данных:

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающего (ей) по адресу: _______________________________________

___________________________________________________________________,

     (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ________________________,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

  субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного

                документа и выдавшем его органе)

действующий (ая) на основании ______________________________________

___________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

           представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьями 9, 10.1 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю свое

согласие администрации города  Барнаула,  расположенной  по  адресу:

656049,    г. Барнаул,    пр-кт Ленина,    18,    (далее - Оператор)

на обработку моих персональных данных для распространения.

Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в  форме

распространения которых я даю согласие:

персональные     данные:   фамилия,   имя,   отчество   (последнее -

при наличии);

дата и место рождения,   данные   о   профессиональной деятельности,

замещаемой (занимаемой) должности (на дату подачи сведений);

биометрические персональные данные: фотографическое изображение;

путем размещения указанных персональных данных на официальном  сайте

Оператора  в  информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"

https://barnaul.org/ в целях:

распространения информации    о    гражданах и трудовых коллективах,

получивших      признание       за         высокие        достижения

в     социально-экономической,      профессиональной,     творческой

и общественной деятельности,   способствующие всестороннему развитию

города;

воспитания и формирования у жителей уважительного отношения к  людям

труда, их высокому профессионализму.

Условия и запреты   на   обработку вышеуказанных персональных данных

(нужное отметить):

		не устанавливаю;
		устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц;
		устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц;
		устанавливаю следующие условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц:

Условия,   при    которых    полученные персональные данные    могут

передаваться   Оператором    только    по    его    внутренней сети,

обеспечивающей доступ    к   информации лишь для строго определенных

сотрудников,                  либо           с        использованием

информационно-телекоммуникационных    сетей,    либо    без передачи

полученных персональных данных:

		не устанавливаю;
		устанавливаю следующие условия:

Настоящее согласие действует   с   даты    его    подписания до даты

его прекращения    на    основании   моего   письменного требования,

предусмотренного    частью 12    статьи 10.1     Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Контактная информация ______________________________________________

___________________________________________________________________,

    (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес

        субъекта персональных данных или его представителя)

Я оставляю за собой  право  в  любое время требовать исключения всех

или отдельных персональных данных, указанных  в  настоящем согласии,

из числа тех, к  которым предоставлен  доступ  неограниченному кругу

лиц, и (или) отозвать   свое   согласие   на   основании письменного

заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты

персональных данных мне разъяснены.

____________ ___________________________________________ ___________

   (дата)              (фамилия, имя, отчество            (подпись)

                      (последнее - при наличии)