Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города
от 15.07.2022 N 1020

Приложение 1
к Положению о городской Доске Почета
"Слава и гордость Барнаула"

Представление
к поощрению занесением на городскую Доску Почета "Слава и гордость Барнаула"

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата __________________

____________________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы) ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Пол _____________________________________________________________

4. Дата рождения ___________________________________________________

                        (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

 (республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование _____________________________________________________

         (специальность (направление подготовки), наименование

              образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

8. Какими    наградами    (поощрениями)    награжден (а) ранее, даты

награждений ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Домашний адрес __________________________________________________

10. Паспорт серия _________ N _________ выдан ______________________

____________________________________________________________________

                            (кем, когда)

11. ИНН ____________________________________________________________

12. Общий стаж работы ______________________________________________

13. Стаж работы в отрасли __________________________________________

14. Стаж работы в данной организации _______________________________

15. Трудовая деятельность   (включая   обучение  в  профессиональных

образовательных организациях и образовательных  организациях высшего

образования, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации (с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

16. Характеристика   с   указанием конкретных  заслуг в соответствии

с пунктом 1.2 раздела 1  "Общие   положения"   Положения о городской

Доске Почета "Слава и гордость Барнаула": __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кандидатура к поощрению рекомендована: _____________________________

                                         (наименование инициатора

                                          направления ходатайства)

Руководитель _______________________________________________________

                           (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)