Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
имущественных и земельных отношений
Смоленской области государственной
услуги "Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных
участков на кадастровом плане территории"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 19.07.2022 N 486)

Форма

                                    Департамент имущественных и земельных

                                             отношений Смоленской области

                                    от __________________________________

                                    (для юридических лиц - наименование и

                                      место нахождения, государственный

                                        регистрационный номер записи о

                                          государственной регистрации

                                          юридического лица в Едином

                                     государственном реестре юридических

                                         лиц, идентификационный номер

                                       налогоплательщика, за исключением

                                       случаев, если заявителем является

                                       иностранное юридическое лицо; для

                                          физических лиц - фамилия, имя,

                                          отчество (при наличии), место

                                         жительства, реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     в лице(1)__________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     и должность представителя заявителя)

                                     действующего на основании __________

                                     ____________________________________

                                           (номер и дата документа,

                                          удостоверяющего полномочия

                                            представителя заявителя)

                                     Контактный телефон (факс):

                                     ____________________________________

                                             Почтовый адрес и (или) адрес

                                            электронной почты для связи с

                                   заявителем (представителем заявителя):

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

     В  соответствии   со  статьей 11.10  Земельного  кодекса  Российской

Федерации  прошу  утвердить  схему  расположения  земельного  участка или

земельных  участков  на кадастровом плане территории, расположенного(ных)

по адресу: ______________________________________________________________

площадью ________ кв. м, площадью _______ кв. м, площадью ________ кв. м,

образуемого(мых)   путем   раздела   (объединения)  (нужное  подчеркнуть)

земельного(ных)   участка(ков),   находящегося(ихся)  в   государственной

собственности Смоленской области:

площадью __________ кв. м, с кадастровым номером ________________________

площадью __________ кв. м, с кадастровым номером ________________________

площадью __________ кв. м, с кадастровым номером ________________________

площадью __________ кв. м, с кадастровым номером ________________________

из категории земель _____________________________________________________

в целях ________________________________________________________________.

               (указать цель образования земельного(ных) участка(ков)

     Исходный(ные) земельный(ные) участок(ки) предоставлен(ны) __________

_________________________________________________________________________

                         (наименование/Ф.И.О. заявителя)

на праве _______________________________________________________________,

                               (нужное подчеркнуть)

которое зарегистрировано  (не зарегистрировано)  в Едином государственном

реестре недвижимости.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

     Прошу  направить  документы,  являющиеся  результатом предоставления

государственной услуги:

/-\

| | в виде бумажного документа при личном обращении;

\-/

/-\

| | в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

\-/

/-\

| | в виде  электронного  документа  в личный  кабинет  на Едином портале

\-/ государственных услуг и  (или) Региональном  портале  государственных

    услуг  (указывается   в  случае   направления  заявления  посредством

    указанных порталов);

/-\

| | в виде  электронного документа посредством отправления на электронную

\-/ почту ______________________________________________________________.

     Я  согласен(на)  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение,  использование  и  передачу)  персональных данных в

соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" в Департаменте

имущественных и земельных отношений Смоленской области.

Заявитель (представитель заявителя):

_____________   ________________   ______________________________________

                    (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.

-------------------------------------------

¹_{В случае направления заявления и документов представителем заявителя.}