Приложение

Приложение N 2.1
к Порядку предоставления социальных
услуг поставщиками социальных
услуг в Смоленской области
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 19.07.2022 N 491)

Форма

                          МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

       гражданина (совершеннолетнего), оформляемая для получения

           социальных услуг у поставщика социальных услуг в

        Смоленской области в полустационарной форме социального

                         обслуживания граждан

Наименование медицинской организации, выдавшей медицинскую карту, _______

_________________________________________________________________________

______________________ район _________________ гор. _____________________

Выдана

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Год рождения ______________ Домашний адрес: _____________________________

Степень нарушения функции передвижения __________________________________

_________________________________________________________________________

Заключения  врачей-специалистов  (с указанием основного и  сопутствующего

диагнозов,  наличие  осложнений,  сведения о  перенесенных  заболеваниях,

наличии или об отсутствии показаний к стационарному лечению).

ТЕРАПЕВТ ________________________________________________________________

НЕВРОЛОГ ________________________________________________________________

ДЕРМАТОЛОГ ______________________________________________________________

ПСИХИАТР ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (рекомендуемый тип организации социального обслуживания:

                  общий или психоневрологический)

1. Сведения о профилактических прививках с указанием даты проведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Заключение  ККФ или рентген  органов грудной клетки  с указанием  даты

(3-кратное  обследование  мокроты  на  ВК,  если гражданин  находится  на

постельном режиме) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Заключение об осмотре на педикулез ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Заключение об отсутствии инфекционных заболеваний в течение 21 дня

_________________________________________________________________________

5. Анализ крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты B, C ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Бактериологический анализ кала на дизгруппу, сальмонеллез ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Анализ кала на яйца глист и энтеробиоз _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Мазок из зева и носа на дифтерийную палочку __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение  клинико-экспертной  комиссии  (КЭК)  в  составе  3  врачей  о

рекомендуемом типе организации социального обслуживания, в  котором может

проживать гражданин (общий или психоневрологический тип):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач

медицинской организации _________________________________________________

                             (подпись, инициалы и фамилия)

Члены КЭК _______________________________________________________________

                             (подпись, инициалы и фамилия)

_________________________________________________________________________

                             (подпись, инициалы и фамилия)

"___" ________________ 20__ г.

М.П.