Приложение N 8. Направление в стационарное отделение

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании"

                 Направление N __________

________________________________________________________________

        (наименование учреждения, выдавшего направление)

Направляется в стационарное отделение __________________________

                                      (наименование учреждения)

________________________________________________________________

Гр. ____________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

Дата рождения _______________

и члены семьи (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) _________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Место регистрации ______________________________________________

Место проживания _______________________________________________

Краткое описание ТЖС ___________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Для социального обслуживания согласно индивидуальной программе

N __________

Директора организации

социального обслуживания         ______________  _______________

                                    (подпись)     (расшифровка)

                                                МП