Приложение N 5. Справка медицинской организации о состоянии здоровья гражданина (для оформления на стационарное социальное обслуживание)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании"

Справка медицинской организации о состоянии здоровья гражданина (для оформления на стационарное социальное обслуживание)

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _____________

Ф.И.О. _________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________

Домашний адрес _________________________________________________

Состояние здоровья _____________________________________________

                            (тяжелое, средней тяжести,

                               удовлетворительное)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и

сопутствующего диагноза, наличия осложнений, сведения о

перенесенных заболеваниях, наличии или отсутствии показаний к

стационарному лечению).

Терапевт _______________________________________________________

________________________________________________________________

Фтизиатр _______________________________________________________

________________________________________________________________

Хирург, онколог ________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Окулист ________________________________________________________

________________________________________________________________

Дерматолог _____________________________________________________

________________________________________________________________

Стоматолог _____________________________________________________

________________________________________________________________

Невропатолог ___________________________________________________

________________________________________________________________

Психиатр _______________________________________________________

________________________________________________________________

ЛОР - врач _____________________________________________________

________________________________________________________________

Нарколог (при наличии признаков злоупотребления алкоголем) _____

________________________________________________________________

Результаты анализов с указанием номера и даты выдачи в

соответствии с требованиями Порядка предоставления социальных

услуг поставщиками социальных услуг, утвержденного

постановлением Правительства Севастополя прилагаются к

медицинской карте.

Заключение _____________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

"__" _______ 20__ г.  Главный врач лечебного учреждения ________