Приложение N 13. Заявление об отказе в предоставлении государственной услуги

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании"

                                ________________________________

                                     (наименование органа

                                 (поставщика социальных услуг),

                                ________________________________

                                   в который предоставляется

                                           заявление)

                                от ____________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии) гражданина)

                                ____________, _________________,

                                   (дата           (СНИЛС

                                  рождения        гражданина)

                                 гражданина)

                                _______________________________,

                                     (реквизиты документа,

                                   удостоверяющего личность)

                                ________________________________

                                   (гражданство, сведения о

                                 месте проживания (пребывания)

                                _______________________________,

                                        на территории

                                    Российской Федерации)

                                _______________________________,

                                     (контактный телефон,

                                     e-mail (при наличии))

                                от _____________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                   (при наличии) представителя,

                                   наименование государственного

                                     органа, органа местного

                                  самоуправления, общественного

                                   объединения, представляющих

                                       интересы гражданина

                                ________________________________

                                     (реквизиты документа,

                                  подтверждающего полномочия

                                        представителя)

                                ________________________________

                                     (реквизиты документа,

                                   подтверждающего личность

                                        представителя)

                                ________________________________

                                    (адрес места жительства,

                                        адрес нахождения

                                государственного органа, органа

                                    местного самоуправления,

                                   общественного объединения)

                           Заявление

                   об отказе в предоставлении

                    государственной услуги

Я, _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при

                     наличии) гражданина)

отказываюсь от предоставления социальных услуг в форме (формах)

социального обслуживания _______________________________________

                               (указывается форма (формы)

                                социального обслуживания)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со

статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" для включения в реестр получателей

социальных услуг: _____________________________________________.

                           (согласен/ не согласен)

____________ (________________)          "__" ___________ ___ г.

  (подпись)       (Ф.И.О.)                   дата заполнения

                                                заявления