Приложение N 6. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании"

                                ________________________________

                                     (наименование органа

                                 (поставщика социальных услуг),

                                ________________________________

                                   в который предоставляется

                                           заявление)

                                от ____________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии) гражданина)

                                ____________, _________________,

                                   (дата           (СНИЛС

                                  рождения        гражданина)

                                 гражданина)

                                _______________________________,

                                     (реквизиты документа,

                                   удостоверяющего личность)

                                ________________________________

                                   (гражданство, сведения о

                                 месте проживания (пребывания)

                                _______________________________,

                                        на территории

                                    Российской Федерации)

                                _______________________________,

                                     (контактный телефон,

                                     e-mail (при наличии))

                                от _____________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                   (при наличии) представителя,

                                   наименование государственного

                                     органа, органа местного

                                  самоуправления, общественного

                                   объединения, представляющих

                                       интересы гражданина

                                ________________________________

                                     (реквизиты документа,

                                  подтверждающего полномочия

                                        представителя)

                                ________________________________

                                     (реквизиты документа,

                                   подтверждающего личность

                                        представителя)

                                ________________________________

                                    (адрес места жительства,

                                        адрес нахождения

                                государственного органа, органа

                                    местного самоуправления,

                                   общественного объединения)

          Заявление о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах)

социального обслуживания ______________________________________,

оказываемые

      (указывается форма (формы) социального обслуживания)

________________________________________________________________

                (указывается желаемый (желаемые)

            поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: _________________________________

                                    (указываются желаемые

                                      социальные услуги

________________________________________________________________

            и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам:

________________________________________________________________

           (указываются обстоятельства, которые

            ухудшают или могут ухудшить условия

________________________________________________________________

                 жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: _____________________________

                                       (указываются условия

                                    проживания и состав семьи)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины

среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг __________

________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со

статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" для включения в реестр получателей

социальных услуг: __________________________.

                    (согласен/не согласен)

______________ (__________________)        "__" ________ ____ г.

  (подпись)          (Ф.И.О.)                 дата заполнения

                                                 заявления