Приложение N 9. Путевка на стационарное социальное обслуживание

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании"

/-------------------------------------------------------------\

| Корешок путевки N ____ | ________________________________ | |

|                        |    (наименование учреждения,     | |

| ______________________ |      выдавшего направление)      | |

|       (фамилия)        |         Путевка N ______         | |

| ______________________ |  для зачисления на стационарное  | |

|         (имя)          |     социальное обслуживание      | |

| ______________________ |Направляется на стационарное      | |

|       (отчество)       |социальное обслуживание в _______ | |

|Год рождения __________ |_________________________________ | |

|Место регистрации _____ |гр. _____________________________ | |

|_______________________ |_________________________________ | |

|_______________________ |              (ФИО)               | |

|Место проживания ______ |             на срок              | |

|_______________________ | ________________________________ | |

|_______________________ |Год рождения ____________________ | |

|Направлен(а) в ________ |Место регистрации _______________ | |

|_______________________ |_________________________________ | |

|Паспорт (свид. о рожд.) |Группа инвалидности _____________ | |

| серия _____ N ________ |Получает пенсию в размере __ руб. | |

|                        |Путевка действительна по          | |

|  Директор организации  |предъявлении паспорта             | |

|социального обслуживания|(свидетельства о рождении).       | |

|                        |Срок прибытия в стационарное      | |

| ________ _____________ |учреждение социального            | |

|(подпись) (расшифровка) |обслуживания ____________________ | |

|                        | Директор организации социального | |

|                        |           обслуживания           | |

|  Дата выдачи путевки   |      __________  ______________  | |

|  "__" _______ 20__ г.  |   МП (подпись)   (расшифровка)   | |

|                        |                                  | |

|-----------------------------------------------------------| |

|                Извещение к путевке N ______               | |

|Сообщаем, что гр-н(ка) __________________________________  | |

|согласно путевке N _________ от "__" _________ 20__ г.     | |

|"__" ________ 20__ г. прибыл(ла) в ______________________  | |

|__________________________________________________________ | |

|                (наименование учреждения)                  | |

|Директор учреждения                                        | |

|социального обслуживания    _____________  _______________ | |

|                              (подпись)     (расшифровка)  | |

|                                                      МП   | |

\-----------------------------------------------------------/ |