Приложение N 15. Заявление Об исправлении опечаток и (или) ошибок в документе, являющемся результатом предоставления государственной услуги

Приложение N 15
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании"

                                ________________________________

                                     (наименование органа

                                 (поставщика социальных услуг),

                                ________________________________

                                   в который предоставляется

                                           заявление)

                                от ____________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии) гражданина)

                                ____________, _________________,

                                   (дата           (СНИЛС

                                  рождения        гражданина)

                                 гражданина)

                                _______________________________,

                                     (реквизиты документа,

                                   удостоверяющего личность)

                                ________________________________

                                   (гражданство, сведения о

                                 месте проживания (пребывания)

                                _______________________________,

                                        на территории

                                    Российской Федерации)

                                _______________________________,

                                     (контактный телефон,

                                     e-mail (при наличии))

                                от _____________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                   (при наличии) представителя,

                                   наименование государственного

                                     органа, органа местного

                                  самоуправления, общественного

                                   объединения, представляющих

                                       интересы гражданина

                                ________________________________

                                     (реквизиты документа,

                                  подтверждающего полномочия

                                        представителя)

                                ________________________________

                                     (реквизиты документа,

                                   подтверждающего личность

                                        представителя)

                                ________________________________

                                    (адрес места жительства,

                                        адрес нахождения

                                государственного органа, органа

                                    местного самоуправления,

                                   общественного объединения)

                          Заявление

           Об исправлении опечаток и (или) ошибок

            в документе, являющемся результатом

           предоставления государственной услуги

В тексте _______________________________________________________

(наименование, реквизиты документа), являющегося результатом

предоставления государственной услуги, по заявлению ____________

от ________ N _____, допущена опечатка и (или) ошибка, а именно:

________________________________________________________________

               (указать, где и какая ошибка и

                  (или) опечатка допущена)

Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку без изменения

содержания документа, указав следующее:

________________________________________________________________

                 (указать правильный вариант)

Приложение (копии документов, подтверждающих наличие опечатки и

(или) ошибки в результате предоставления государственной услуги:

________________________________________________________________

________________/_______________/_______________________________

   (дата)                                            (подпись)

(Ф.И.О.)