Приложение N 4. Акт комплексной оценки условий жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Признание гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании"

Акт комплексной оценки условий жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

2. Дата, месяц, год рождения ___________________________________

3. Домашний адрес, телефон _____________________________________

4. Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) _________

5. Семейное положение __________________________________________

6. Наличие хронических заболеваний _____________________________

7. Группа инвалидности _________________________________________

8. Последнее место работы ______________________________________

9. Источники и размер дохода ___________________________________

10. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира, этаж,

жилая площадь, занимаемая площадь) _____________________________

11. Наличие коммунально-бытовых удобств (теплоснабжение:

печное/центральное/газовое отопление; водоснабжение: горячее/

холодное; газ; канализация; лифт, ванная и т.д.) _______________

12. Сведения о родственниках, проживающих совместно:

N п/п	Статус (степень родства)	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, учебы	Примечание

13. Сведения о близких родственниках, проживающих отдельно:

N п/п	Статус (степень родства)	Ф.И.О.	Дата рождения	Фактическое проживание: адрес, телефон	Место работы, учебы	Примечание

14. Степень самообслуживания (полная, частичная, отсутствует) __

15. Двигательная активность (передвигается в пределах: города,

района, двора, квартиры, комнаты, постельный режим) ____________

16. Возможность обслуживать себя в быту (стирка, приготовление

пищи, приобретение продуктов, уборка помещения, доставка воды,

дров и т.д.) ___________________________________________________

17. Дополнительные сведения ____________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в

добровольном порядке и соответствуют действительности

Подпись гражданина __________________ __________________________

                                        (расшифровка подписи)

18. Заключение: ________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Дата составления акта "__" ________ 20__ г.