Приложение

Приложение к приказу
Департамента дорожного
хозяйства и транспорта
Ивановской области
от 18.07.2022 г. N 350

Приложение N 1 к Регламенту

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

для юридических лиц,
фамилия, имя, отчество (при наличии),
адрес места жительства - для физических лиц
и индивидуальных предпринимателей)

Исх. от ______________ N _____________
поступило в ________________________
(наименование уполномоченного органа)

дата _______________ N _____________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес места жительства, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОЕРН/ОЕРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок				с .				по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):				Делимый	да			нет
Наименование <1>					Габариты (м)			Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина(м)	Ширина (м)			Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
(должность)		(подпись)					(Фамилия, имя, отчество (при наличии))