Приложение

Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 19.07.2022 N 29

Приложение N 1
к административному регламенту

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                            (Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была

                                               при рождении)

                        документ, удостоверяющий личность заявителя

                        (законного представителя)

                        _________________________________________________

                        серия __________ N ____________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                      (кем и когда выдан)

                        Гражданство _____________________________________

                        СНИЛС ___________________________________________

                        Дата и место рождения: __________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места жительства: _________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места пребывания (фактического проживания):

                        _________________________________________________

                        телефон (адрес электронной почты)

                        _________________________________________________

                        действующий в интересах _________________________

                                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                        документ,   подтверждающий  полномочия  законного

                        представителя

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        серия _________ N _____________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                      (кем и когда выдан)

        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

           N ____________ от "___" ________________ 20___ года

    Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): _________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория ________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________________________________________________________________________________________________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи)

___________________        ______________________________________________

  подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
		** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _______________________________________________________________________________________________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ______________________________________________________________________________________________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: _____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: _____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _____________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях ____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь)
2.		Наименование государственной услуги (услуг): ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______________________________________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) ** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ____________________________________________________________________________________________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _______________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях _______________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь)

___________________        ______________________________________________

  подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

3.

Наименование государственной услуги (услуг): ________________________________________ Льготная категория __________________________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): __________________________________________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) ** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ______________________________________________________________________________________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ______________________________________________________________________________________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ______________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ______________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях _________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь)

     <*> Данный   раздел  рекомендуется  к  заполнению  в  случае  подачи

документов    на    получение   государственной  услуги  согласно  Закону

Астраханской  области  от  18.12.2008  N 79/2008-ОЗ "О порядке и условиях

предоставления    компенсации   расходов  на  оплату  жилых  помещений  и

коммунальных  услуг  отдельным  категориям граждан"), статьям 18, 19, 20,

21,    22,    23,  24,  34  Закона  Астраханской  области  от  22.12.2016

N 85/2016-ОЗ  "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным

категориям граждан в Астраханской области"

     <**> Данный  раздел заполняется только в случае подачи документов на

получение    государственной   услуги  согласно  Федеральному  закону  от

28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

     <***> Данный  раздел  заполняется  только в случае подачи документов

на  получение  государственной услуги согласно части 2.1 статьи 29 Закона

Астраханской  области  от  22.12.2016  N 85/2016-ОЗ  "О  мерах социальной

поддержки    и    социальной    помощи  отдельным  категориям  граждан  в

Астраханской области"

     <****> Данный  раздел  заполняется только в случае подачи документов

на  получение государственной услуги согласно статьям 8, 11, 14, пункту 1

части  1  статьи  15,  статьям  18, 29, 22, части 2 статьи 29, статьи 31,

пункту  6  части  1 статьи 33, статьям 37, 38, 39, 41 Закона Астраханской

области  от  22.12.2016  N 85/2016-ОЗ  "О  мерах  социальной  поддержки и

социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать как "статьям 18, 19, 22"

     <*****> Данный  раздел  заполняется  только  в случае, если порядком

(административным   регламентом)  предоставления  государственной  услуги

предусмотрен    межведомственный   запрос  о  предоставлении  документов,

выдаваемых  организациями, входящими в государственную, муниципальную или

частную систему здравоохранения

___________________        ______________________________________________

  подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

   Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие

                        сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство	Сведения о доходах члена семьи

     * Данный  раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

  Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях, а

                       также в расчетных центрах:*

N п/п	Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра	N лицевого счета

     * Данный    раздел    рекомендуется  к  заполнению  для  организации

информационного  обмена  с ресурсоснабжающими, жилищными организациями, а

также  расчетными  центрами,  в  целях получения информации об отсутствии

(наличии)  задолженности  для  предоставления  субсидии  или  компенсации

расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

     На   получение  органом  (учреждением)  в  рамках  межведомственного

информационного   взаимодействия  документов,  выдаваемых  организациями,

входящими    в    государственную,   муниципальную  или  частную  систему

здравоохранения  и  (или)  сведений  из  них  из  уполномоченных  органов

государственной   власти  и  иных  организаций,  в  распоряжении  которых

находятся необходимые документы и информация, _________________________.*

      (согласен/не согласен - нужное указать, подпись заявителя,

                    фамилия и инициалы заявителя)

     * Данный    раздел   заполняется  только  в  случае,  если  порядком

(административным   регламентом)  предоставления  государственной  услуги

предусмотрен    межведомственный   запрос  о  предоставлении  документов,

выдаваемых  организациями, входящими в государственную, муниципальную или

частную систему здравоохранения

Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

/--\

|  | почтовое отделение _________________________________________________

\--/                              (номер почтового отделения)

/--\

|  | кредитную организацию ______________________________________________

\--/                          (реквизиты счета заявителя, открытого в

                                 российской кредитной организации)

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении    и  документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден  об

ответственности  за  предоставление  ложной  информации  и  недостоверных

(поддельных)  документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных

данных  органом  (учреждением),  предоставляющим  государственную  услугу

(услуги),  необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),

в  соответствии  с  пунктом  4  части  1  статьи  6  Федерального  закона

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", а также об обеспечении этим

органом     (учреждением)    принятия    необходимых    мер    (правовые,

организационные  и технические) для защиты персональных данных в процессе

обработки.

     В  случае  возникновения  обстоятельств, влияющих на право получения

государственной    услуги   (услуг),  обязуюсь  в  срок,  предусмотренный

законодательством  Российской  Федерации и Астраханской области, сообщить

о них.

    О  принятом   решении  прошу  меня   проинформировать   путем  выдачи

уведомления:

        /-\                     /-\                                 /-\

на руки | |  направить по почте | |  направить по электронной почте | |

        \-/                     \-/                                 \-/

                                    адрес эл. почты:______________

___________________        ______________________________________________

  подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

        Для назначения государственной услуги (услуг) представляю

                         следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

___________________        ______________________________________________

  подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял ___________________________ ________________

                                 (должность, Ф.И.О.       (дата принятия

                                    специалиста)            документов)

                          Расписка-уведомление

о принятии заявления и документов _______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                       наличии) заявителя полностью)

     Для назначения государственной услуги (услуг) приняты следующие

                               документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_

Заявление принято и зарегистрировано под N ________ от __________________

специалистом

_____________________________     _______________________________________

    (подпись специалиста)             (Ф.И.О. специалиста полностью)