Приложение

Приложение
к постановлению

Правительства Приморского края
от 20.07.2022 N 495-пп

"Приложение N 1
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидии на
развитие малых форм хозяйствования в
Приморском крае на 2020 - 2027 годы

Форма

                            В конкурсную комиссию  по   отбору   проектов

                            создания и развития крестьянских (фермерских)

                            хозяйств для предоставления им грантов

                             ЗАЯВКА

   на участие в конкурсном отборе для предоставления гранта на развитие

                 семейной фермы в Приморском крае

Я, ______________________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ______________________________________________________________________ индивидуальный предприниматель или глава крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - ИП (КФХ), зарегистрированный по адресу: _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ паспорт: серия __________ номер _________ выданный: ______________________ ______________________________________________________________________ (кем и когда выдан) ______________________________________________________________________
дата рождения:
адрес фактического проживания:
полный адрес включает: индекс, название субъекта Российской Федерации, наименование муниципального образования, населенный пункт, название улицы (проспекта, площади и пр.), порядковый номер дома или иного сооружения, номер квартиры (при наличии).
образование:
высшее, среднее специальное, среднее, начальное, без образования
ОКТМО района:
адрес фактического ведения деятельности (с указанием кадастрового номера участка):
телефон заявителя
контактный телефон (с указанием Ф.И.О. владельца)
адрес электронной почты:
СНИЛС
ИНН
ОГРН
1) ознакомлен и согласен с условиями участия и отбора проектов создания и развития малых форм хозяйствования в Приморском крае для предоставления им грантов на 20___ год, установленными Порядком предоставления грантов в форме субсидии на развитие малых форм хозяйствования в Приморском крае на 2020 - 2027 годы, утвержденным постановлением Администрации Приморского края от 20 мая 2013 года N 193-па "О предоставлении грантов в форме субсидии на развитие малых форм хозяйствования в Приморском крае на 2020 - 2027 годы" (далее - Порядок), достоверность представленной в составе заявки информации подтверждаю; 2) соответствую критериям отбора грантополучателей, имеющих право на получение гранта в форме субсидии на развитие малых форм хозяйствования в Приморском крае (далее - грант), установленным пунктом 6 Порядка, и требованиям, установленным пунктом 6.1 Порядка, которым должны соответствовать участники конкурсного отбора; 3) при предоставлении гранта обязуюсь соблюдать условия, установленные пунктом 6.2 Порядка; 4) ИП (КФХ) не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства, приостановления деятельности в установленном законодательством Российской Федерации порядке; 5) в случае признания меня получателем гранта обязуюсь заключить с министерством сельского хозяйства Приморского края соглашение о предоставлении гранта (далее - Соглашение) в течение трех рабочих дней с даты размещения Соглашения в государственной интегрированной информационной системе управления общественными финансами "Электронный бюджет" и подписать Соглашение с использованием усиленной электронной цифровой подписи, а также представлять в установленные Порядком и Соглашением сроки отчетность и информацию, запрашиваемую в рамках реализации бизнес-плана; 6) обязуюсь оплачивать за счет собственных средств не менее 30 процентов стоимости каждого наименования приобретения, указанного в плане расходов средств гранта, за исключением случаев, указанных в абзацах восьмом и девятом пункта 14 Порядка; 7) обязуюсь израсходовать грант на цели, указанные в плане расходов средств гранта, в течение срока, установленного Порядком и Соглашением; 8) обязуюсь использовать имущество, приобретаемое за счет средств гранта, исключительно на развитие и деятельность своего ИП (КФХ), главой которого я являюсь; 9) обязуюсь не осуществлять продажу, дарение, передачу в аренду, обмен или взнос в виде пая, вклада и не отчуждать иным образом имущество, приобретенное за счет гранта, в течение всего срока реализации бизнес-плана, но не менее пяти лет со дня его приобретения; 10) обязуюсь осуществлять сельскохозяйственную деятельность ИП (КФХ) по выбранному направлению деятельности, на развитие которой запрашивается грант, на сельской территории и территории сельской агломерации Приморского края в течение всего срока реализации бизнес-плана, но не менее пяти лет со дня получения гранта, а также передать в случае болезни, призыва в Вооруженные силы Российской Федерации или иных непредвиденных обстоятельств, связанных с отсутствием в ИП (КФХ) или с невозможностью осуществления хозяйственной деятельности лично, в течение срока реализации бизнес-плана, но не менее пяти лет со дня получения гранта, по согласованию с Конкурсной комиссией, руководство ИП (КФХ) и исполнение обязательств по полученному гранту в доверительное управление своему родственнику без права продажи имущества, приобретенного за счет гранта; 11) обязуюсь создать не менее трех новых постоянных рабочих мест в срок не позднее срока использования гранта и обеспечить сохранение созданных рабочих мест в течение не менее чем пять лет с даты их создания; 12) в случае получения гранта обязуюсь обеспечить ежегодный прирост объема сельскохозяйственной продукции, произведенной моим ИП (КФХ), в том числе по отношению к году, предшествующему году предоставления гранта, не менее 8 процентов; 13) согласен на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации; 14) согласен на публикацию (размещение) на странице министерства сельского хозяйства Приморского края на официальном сайте Правительства Приморского края и исполнительных органов Приморского края в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации обо мне как об участнике отбора, о подаваемом мной предложении (заявке) и иной информации, связанной с соответствующим отбором; 15) прошу рассмотреть мою заявку в конкурсном отборе проектов создания и развития ИП (КФХ) для предоставления им грантов; 16) запрашиваемая сумма гранта (в рублях) ______________________________ ______________________________________________________________________. (цифрами, прописью) Дополнительно сообщаю следующую информацию:
1. Общая информация
1.1. Дата регистрации ИП (КФХ), орган регистрации
1.2. Место регистрации ИП (КФХ)
1.3. Место фактического проживания главы ИП (КФХ)
Полный адрес включает индекс, название субъекта Российской Федерации, наименование муниципального образования, населенный пункт, название улицы (проспекта, площади и пр.), порядковый номер дома или иного сооружения, номер квартиры (при наличии)
1.4. Место реализации плана по развитию семейной фермы (далее - бизнес-план)
Муниципальное образование Приморского края; название населенного пункта, кадастровый номер участка
1.5. Основной вид деятельности с указанием кода по ОКВЭД
1.6. Направление деятельности (отрасли) сельского хозяйства, планируемое к развитию по бизнес-плану, с указанием кода по ОКВЭД <*>
1.7. Члены ИП (КФХ) с указанием родства
1.8. Поголовье сельскохозяйственных животных в ИП (КФХ), всего, в том числе по видам (голов)
1.9. Численность работников в ИП (КФХ) на дату подачи заявки (человек)
2. Движимое и недвижимое имущество, необходимое для реализации бизнес-плана, оформленное в порядке, установленном законодательством Российской Федерации
2.1. Земельный(ые) участок(ки) с указанием вида права на него (них), размера (га), вида разрешенного использования, кадастровых номеров
2.2. Производственные помещения с указанием вида права на них
2.3. Сельскохозяйственная техника и оборудование с указанием вида права на них
3. Источники и суммы инвестиций по бизнес-плану
3.1. Средства гранта (в рублях)
3.2. Собственные средства (в рублях)
3.3. Иные источники (при наличии) (в рублях)
4. Плановые показатели деятельности по бизнес-плану (по годам)
4.1. Количество рабочих мест
1-й год	2-й год		3-й год			4-й год	5-й год
4.2. Фонд заработной платы
1-й год	2-й год		3-й год			4-й год	5-й год
4.3. Среднемесячная заработная плата
1-й год	2-й год		3-й год			4-й год	5-й год
4.4. Налоговые отчисления
1-й год	2-й год		3-й год			4-й год	5-й год
4.5. Страховые отчисления
1-й год	2-й год		3-й год			4-й год	5-й год
4.6. Объем производства продукции <**>
1-й год	2-й год		3-й год			4-й год	5-й год
4.7. Выручка от реализации
1-й год	2-й год		3-й год			4-й год	5-й год
4.8. Себестоимость реализованной сельскохозяйственной продукции
1-й год	2-й год		3-й год			4-й год	5-й год
4.9. Прибыль (убыток) до налогообложения
1-й год	2-й год		3-й год			4-й год	5-й год
4.10. Чистая прибыль (убыток)
1-й год	2-й год		3-й год			4-й год	5-й год
4.11. Рентабельность
1-й год	2-й год		3-й год			4-й год	5-й год
-------------------------------- <*> - направление деятельности (отрасли) сельского хозяйства, планируемое к развитию по бизнес-плану, должно содержаться в выписке из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в выписке из единого государственного реестра юридических лиц); <**> - в скобках указать наименование продукции.
Заявитель	__________________ (подпись)				________________________________ (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии печати)				"____" _____________ 20__ г.