Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Присвоение звания "Ветеран труда"

                                       Начальнику управления труда

                                       и социальной защиты населения

                                       _______________________района

                                       от___________________________

                                       _____________________________

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       паспорт_______________________

                                       _____________________________

                                       выдан________________________

                                       _____________________________

                                Заявление

Прошу рассмотреть вопрос:

- о выдаче удостоверения ветерана труда;

- о повторной выдаче удостоверения ветерана труда;

- о выдаче дубликата удостоверения ветерана  труда, в связи с утратой

(порчей) или взамен пришедшего в негодность (N____ от ____________)

(нужное подчеркнуть)

на основании представленных мной документов:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных _______

_________________________________________________________________

Письменного ответа не требую_____________________________________

Предупрежден(а) о необходимости обращения  в  органы  Пенсионного

фонда Российской Федерации_______________________________________

"__" __________20__ г.                    ________________

                                              (подпись)

Заявление _______________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

с   приложением   документов   на   ___   листах     принято "__"

__________20__.

Перечень недостающих документов:

Наименование документа	Дата предоставления

Дата предоставления последнего документа "__" __________20__ г.

_________________________           _________________________

        (должность)                          (подпись)