Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций на
территории города Котовска Тамбовской
области, аннулирование такого разрешения"

                                                          Форма документа

                            Заявление

               о предоставлении муниципальной услуги

                             Главе города Котовска ______________________

                             ____________________________________________

                                              Ф.И.О. главы

                             Заявитель __________________________________

                             ____________________________________________

                                (для физических лиц: Ф.И.О., паспортные

                                данные, ИНН, ОГРНИП, для юридических лиц:

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                            ОГРН/ ИНН/КПП)

                             Адрес места жительства (для  физических лиц)

                             ____________________________________________

                             Адрес места нахождения (для юридических лиц)

                             ____________________________________________

                             Телефон для связи __________________________

                             e-mail (при наличии) _______________________

                             Реквизиты  доверенности  или  документа,

                             удостоверяющего полномочия представителя

                             ____________________________________________

                            Заявление

 о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на

               территории города Котовска Тамбовской области

   Прошу   выдать   разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции

типа ____________________________________________________________________

    сроком на

_________________________________________________________________________

    Месторасположение

_________________________________________________________________________

    Количество сторон

_________________________________________________________________________

    Освещенность

_________________________________________________________________________

    Размеры

_________________________________________________________________________

    Площадь информационного поля

_________________________________________________________________________

    Собственник   недвижимого  имущества  места  присоединения  рекламной

конструкции _____________________________________________________________

                    Правовые основания владения местом установки

                                рекламной конструкции

     Приложения:

     1.    Квитанция  (платежное  поручение)  об  оплате  государственной

пошлины с указанием адреса размещения и вида рекламной конструкции.

     2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.

     3.   Фотофиксация  -  фотография  предполагаемого  места  размещения

рекламной    конструкции,   дающая  четкое  представление  о  том,  какие

близлежащие   рекламные  конструкции,  дорожные  знаки,  здания,  участки

дороги    находятся  вблизи  предполагаемого  места  установки  рекламной

конструкции (2 - 3 панорамных снимка с прилегающей территорией);

     4.  Схема привязки рекламной конструкции с указанием предполагаемого

места  установки  рекламной  конструкции, а также расстояния до ближайших

существующих объектов (зданий, перекрестков и т.д.);

     5.  Эскизный  проект  рекламной  конструкции  в  масштабе  и  цвете,

представляющий    фронтальные  виды  рекламной  конструкции  с  указанием

материалов, параметров и основных узлов конструкции;

     6.  Выписка  из  ЕГРЮЛ  (ЕГРИП),  выданная  Управлением  Федеральной

налоговой  службы  по Тамбовской области или нотариально заверенная копия

такой  выписки,  полученная  не ранее чем за шесть месяцев до даты подачи

заявления  (документ  может  быть  получен  в  порядке  межведомственного

взаимодействия):

     7.  Подтверждение  согласия  собственника на присоединение рекламной

конструкции  к  его  имуществу  (договор  с  собственником на установку и

эксплуатацию  рекламной  конструкции  на его имуществе; копия документа о

собственности    (данный    документ   предоставляется  только  в  случае

размещения    рекламной    конструкции   на  земельном  участке  (здании,

сооружении),   находящимся  в  собственности  юридического  (физического)

лица);    протокол    общего    собрания    собственников    помещений  в

многоквартирном доме).

     8. Другие документы.

     Разрешение  на  установку и эксплуатацию рекламной конструкции прошу

выдать мне лично (нужное подчеркнуть):

     - в администрации города Котовска Тамбовской области;

     - в МФЦ;

     - направить по адресу, указанному в заявлении.

     (Подпись заявителя или уполномоченного им лица)

_________________________________________________________________________

М.П.

                                             Регистрационный номер заявки

                                             ____________________________

                                             Дата регистрации заявки

                                             _____________________________

Председатель комитета по управлению имуществом города и земельным вопросам администрации

Ю.П. Истомин