Приложение N 1. Форма предоставления ежемесячной информации обо всех детях, умерших в течение предыдущего месяца, в Министерство здравоохранения Свердловской области

Приложение N 1
к положению о центре мониторинга
и анализа детской смертности

                                 Форма

 предоставления ежемесячной информации обо всех детях, умерших в течение

    предыдущего месяца, в Министерство здравоохранения Свердловской

                                области

                        Младенческая смертность

N п/ п	Дата рождения	Возраст на момент смерти (дни, мес.)	Масса при рождении	Досуточная лет-ть (+)	Диагноз клинический	Диагноз патологоанатомический	Место смерти (наименование ЛПУ (отделения) указать уровень. В случае смерти ребенка в акушерском стационаре указать группу учреждения).	Дополнительные сведения

          Детская смертность от 1 до 4 лет включительно

N п/ п	Дата рождения	Возраст на момент смерти	Досуточная лет-ть	Диагноз клинический	Диагноз патологоанатомический	Место смерти (наименование ЛПУ (отделения) указать уровень).	Дополнительные сведения

          Смертность детей от 5 до 17 лет включительно

N п/п	Дата рождения	Возраст на момент смерти	Досуточная лет-ть	Диагноз клинический	Диагноз патологоанатомический	Место смерти (наименование ЛПУ (отделения) указать уровень).	Дополнительные сведения