Приложение N 1. Экстренное извещение на случай смерти ребенка в возрасте от 0 до 17 лет включительно

Приложение N 1
к порядку представления информации
и материалов на случаи смерти детей
в возрасте от 0 до 17 лет включительно

                          Экстренное извещение

     на случай смерти ребенка в возрасте от 0 до 17 лет включительно

Наименование медицинской организации, название муниципального образования

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Ф.И.О. матери на период беременности и родов ____________________________

Наименование  медицинской   организации    на   период    наблюдения   по

беременности:

_________________________________________________________________________

Результаты УЗ-скрининга беременной, срок установления, тип порока

_________________________________________________________________________

Дата рождения, время рождения

_________________________________________________________________________

Масса при рождении _________________________ (для детей до 1 года)

Срок гестации на момент родов (для детей до 1 года) _____________________

По    признаку    доношенности: доношенный, недоношенный (подчеркнуть для

детей до 1 года).

Место рождения (наименование медицинской организации) ___________________

Группа учреждений (I, II, IIIA, IIIB) (подчеркнуть)

Дата смерти, время смерти _______________________________________________

Место смерти _________ (стационар, на дому, другое место ________________

(расшифровать)).

В случае   смерти  ребенка   в   стационаре   (наименование   медицинской

организации _____________________________________________________________

отделение _______________, уровень оказания медицинской помощи I, II, III

(подчеркнуть)

Дата ____________, время __________ поступления в стационар;

Дата ____________, время __________ смерти

Досуточная летальность: (да, нет) (подчеркнуть)

Место постоянного жительства ____________________________________________

Окончательный    клинический    диагноз: Шифр МКБ-10, полная формулировка

диагноза в соответствии с клинической классификацией ____________________

_________________________________________________________________________

Предварительный,            окончательный           патологоанатомический

(судебно-медицинский)  диагноз  (подчеркнуть),  шифр  МКБ по медицинскому

свидетельству   о  смерти  (перинатальной  смерти),  полная  формулировка

патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование          учреждения           (отделения),    производившего

патологоанатомическое (судебно-медицинское) исследование трупа ребенка

_________________________________________________________________________

В      случае       смерти    ребенка    от  травм,  отравлений,  указать

обстоятельства,  при  которых  они  произошли (подчеркнуть): транспортная

травма;  ожог  (кроме пожара); осложнения терапевтических и хирургических

вмешательств;    травма    в  результате  падения;  утопления,  смерть  в

результате   пожара;  суицид;  убийство;  другие  травмы  (электротравма,

переохлаждение,    перегревание    и    др.);    отравления   средствами,

медикаментами    и    биологическими  веществами;  отравления  веществами

немедикаментозного назначения.

Дата передачи информации ________________________________________________

Ф.И.О.(полностью),    контактный     телефон  (адрес  e-mail), должность)

лица, ответственного за предоставление информации: ______________________