Приложение N 1. Информированное согласие на передачу сведений в государственное учреждение социального обслуживания населения Свердловской области

Приложение N 1
к Алгоритму

                     Информированное согласие

   на передачу сведений в государственное учреждение социального

             обслуживания населения Свердловской области

     Я, ________________________________ (ФИО полностью) ___________ года

рождения,   настоящим    подтверждаю     свое  добровольное  согласие  на

передачу  личной  информации  в  государственное  учреждение  социального

обслуживания  населения  по  месту  жительства  для  получения социальных

услуг.

     Я проинформирован о том, что:

1. социальные услуги оказываются мне и членам моей семьи в индивидуальном

   порядке   специалистами   государственного    учреждения   социального

   обслуживания населения;

2. имею   право   в   любое время отказаться от предоставления социальных

   услуг;

3. передача     информации    обо   мне   будет произведена с соблюдением

   конфиденциальности.

Пациент: __________________________________________________________ (ФИО)

Адрес проживания: _______________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

                      _________________       _________________

                          (подпись)                (дата)

Врач: __________________________________      _________________

                   (ФИО)    (подпись)              (дата)

                                Напр