Приложение. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты военнослужащим, лицам, проходящим (проходившим) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, получившим ранение (контузию, травму, увечье) при выполнении задач в ходе специальной военной операции на территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики

Приложение
Утверждена
приказом
управления социальной защиты
и семейной политики области
от 18.07.2022 N 1141-Ф

                                                                    Форма

                                                          Директору ТОГКУ

                                     "Центр социальной поддержки граждан"

                                     ____________________________________

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                                  заявителя)

                                     ____________________________________

                                               (адрес заявителя)

                                     ____________________________________

                                         (номер телефона (при наличии)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N

           на предоставление единовременной денежной выплаты

     военнослужащим, лицам, проходящим (проходившим) службу в

        войсках национальной гвардии Российской Федерации,

        получившим ранение (контузию, травму, увечье) при

     выполнении задач в ходе специальной военной операции на

        территории Украины, Донецкой Народной Республики и

                  Луганской Народной Республики

     Я, ________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. (последнее - при наличии) и дата рождения заявителя,)

прошу   назначить  мне  единовременную   денежную  выплату  как  (выбрать

необходимое)

 /--\

 |  | военнослужащему, получившему ранение (контузию, травму, увечье) при

 \--/ выполнении задач в ходе специальной военной  операции на территории

      Украины,   Донецкой   Народной   Республики  и  Луганской  Народной

      Республики;

 /--\

 |  | лицу, проходящему  (проходившему)  службу  в  войсках  национальной

 \--/ гвардии   Российской  Федерации,   получившему  ранение  (контузию,

      травму, увечье) при  выполнении  задач в ходе  специальной  военной

      операции  на  территории  Украины,  Донецкой  Народной Республики и

      Луганской Народной Республики.

     Адрес  регистрации военнослужащего, лица, проходящего (проходившего)

службу    в   войсках  национальной  гвардии  Российской  Федерации,  вид

регистрации: ____________________________________________________________

     Прошу перечислить денежные средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами: ____________________________________________________________

Наименование кредитной организации ______________________________________

На расчетный счет ______________________________________________________.

"___" _____________ 20__ г.

 (дата) (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2

     "____" ______________ 20__ г.          _____________________________

                (дата)                      (подпись ответственного лица)