Приложение N 8

Приложение N 8

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 05.07.2022 N 595-п

Приложение N 2

к Порядку и нормативам предоставления,

женщинам из числа коренных малочисленных

народов Севера, проживающим в сельской

местности, вне зависимости от дохода семьи,

а также женщинам из числа коренных

малочисленных народов Севера, проживающим

в городе Дудинке и поселке Диксон, из семей,

среднедушевой доход которых ниже величины

прожиточного минимума, установленного

для соответствующей группы территорий

Красноярского края на душу населения,

в связи с рождением детей комплектов

для новорожденных, а также наименованию

и количеству предметов, входящих в состав

комплектов для новорожденных

                                      ___________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                   исполнительно-распорядительного органа

                                      местного самоуправления Таймырского

                                       Долгано-Ненецкого муниципального

                                    района (далее - уполномоченный орган)

                                      ___________________________________

                                        (ФИО руководителя уполномоченного

                                                       органа,

                                      ___________________________________

                                                    должность)

                               Заявление

          о предоставлении комплекта для новорожденного

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

            (фамилия, которая была у заявителя при рождении

             (в случае изменения фамилии), пол, гражданство)

________________________________________________________________________,

          (адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

    серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

                 (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

                    (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  комплект  для  новорожденного  в количестве

_____ единиц связи с рождением ребенка (детей).

     3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Справка  о беременности/медицинское свидетельство о рождении ребенка

(детей) выдана(о) ______________________________________________________.

                   (наименование и адрес места нахождения медицинской

                    организации, подведомственной федеральному органу

                     исполнительной власти или исполнительному органу

                   государственной власти Красноярского края, выдавшему

                    справку о беременности/медицинское свидетельство о

                                 рождении ребенка (детей)

     Свидетельство о рождении ребенка (детей) выдано ____________________

________________________________________________________________________.

       (наименование и адрес места нахождения органа, выдавшего

              свидетельство о рождении ребенка (детей)

     4.  Уведомления  о  принятых  по  настоящему  заявлению решениях, за

исключением  случая,  указанного  в  пункте 5 настоящего заявления, прошу

направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _______________________________________________________
	на адрес электронной почты: _________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     5.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами,    поданными    в    виде   электронного  документа  (пакета

документов),  прошу  направить  (нужное  отметить  знаком "V" с указанием

реквизитов)(1):

	на адрес электронной почты: _________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

     6.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  "V" с указанием

реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета со следующим номером _________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета

     7. Я, _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или

                    уполномоченного представителя заявителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных  с настоящим заявлением, в том числе на включение сведений

обо  мне  (о  Заявителе,  в  случае  подписания  заявления уполномоченным

представителем  Заявителя)  (о  принадлежности к малочисленным народам, о

страховом    номере   индивидуального  лицевого  счета)  в  ведомственную

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов".

"__" __________ 20__ г.  ________________  __________________________

                             (подпись)     (расшифровка подписи (ФИО)

__________________

     (1)  Пункт  5 заявления заполняется в случае представления заявления

с документами в виде электронного документа (пакета документов).