Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 05.07.2022 N 595-п

Приложение N 2

к Порядку и нормативам предоставления лицам

из числа коренных малочисленных народов

Севера, осуществляющим виды традиционной

хозяйственной деятельности (оленеводство,

рыболовство, промысловая охота),

медицинских аптечек, содержащих

лекарственные препараты и медицинские

изделия, а также перечню и количеству

лекарственных препаратов и медицинских

изделий, содержащихся в медицинской

аптечке, в Таймырском Долгано-Ненецком

муниципальном районе

                                     ____________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                                       исполнительно-распорядительного

                                                    органа

                                           местного самоуправления

                                                  Таймырского

                                        Долгано-Ненецкого муниципального

                                                    района

                                         (далее - уполномоченный орган)

                                     ____________________________________

                                      (ФИО руководителя уполномоченного

                                                      органа,

                                     ____________________________________

                                                     должность)

                               Заявление

             о предоставлении медицинской аптечки, содержащей

              лекарственные препараты и медицинские изделия

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

        (фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае

                  изменения фамилии), гражданство)

________________________________________________________________________,

          (адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

    серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

                   (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

                     (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  мне  медицинскую  аптечку в расчете (нужное

отметить знаком "V"):

	на семью заявителя (лица, связанные родством и (или) свойством, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство) (далее - лица, относящиеся к семье заявителя)
	на одного одиноко проживающего заявителя

     3.  Сведения  о  лицах, относящиеся к семье заявителя (фамилия, имя,

отчество    (последнее    при  наличии),  степень  родства  (свойства)  с

заявителем)(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.    Настоящим    подтверждаю,    что    осуществляю   традиционную

хозяйственную деятельность (нужное отметить знаком "V"):

	оленеводство	_____________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве оленевода (при наличии трудовых отношений), с указанием численности домашних северных оленей, выпасаемых заявителем по найму, либо личных) ____________________________________________________________________
	рыболовство	____________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве рыболова (в случае осуществления рыболовства в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера), с указанием рыбопромыслового участка) ____________________________________________________________________
	промысловая охота	____________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве охотника (в случае осуществления промысловой охоты в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера), с указанием наименования закрепленного охотничьего угодья или промысловой точки в общедоступных угодьях) ____________________________________________________________________

     5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6.  Уведомления  о  принятых  по  настоящему  заявлению решениях, за

исключением  случая,  указанного  в  пункте 7 настоящего заявления, прошу

направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _______________________________________________________
	на адрес электронной почты: _________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     7.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами,    поданными    в    виде   электронного  документа  (пакета

документов),  прошу  направить  (нужное  отметить  знаком "V" с указанием

реквизитов)(2):

	на адрес электронной почты: _________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  "V" с указанием

реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета со следующим номером _________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета

     9. Я, _____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя

                  или уполномоченного представителя заявителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных  с настоящим заявлением, в том числе на включение сведений

обо  мне  (о  заявителе,  в  случае  подписания  заявления уполномоченным

представителем  заявителя)  (о  принадлежности к малочисленным народам, о

страховом    номере   индивидуального  лицевого  счета)  в  ведомственную

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов"(3).

"__" __________ 20__ г.  ________________  __________________________

                             (подпись)     (расшифровка подписи (ФИО)

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, относящегося

                        к семье заявителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением.

"__" __________ 20__ г.  ________________  __________________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи (ФИО)

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица,

                    относящегося к семье заявителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением.

"__" __________ 20__ г.  ________________  __________________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи (ФИО)

___________________

     (1)  Пункт  3  заявления  заполняется,  если  совместно с заявителем

проживают  иные  лица.  Степень  родства  (свойства) указывается только в

отношении лиц, относящиеся к семье заявителя.

     (2)  Пункт  7 заявления заполняется в случае представления заявления

с документами в виде электронного документа (пакета документов).

     (3)  При указании в пункте 3 заявления сведений о лицах, относящихся

к  семье  заявителя,  в  заявлении также включается согласие на обработку

персональных данных указанных лиц.