Приложение N 12

Приложение N 12

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 05.07.2022 N 595-п

Приложение

к Порядку и нормативам безвозмездного обеспечения

лиц из числа коренных малочисленных народов Севера,

ведущих традиционный образ жизни и осуществляющих

традиционную хозяйственную деятельность

(оленеводство, рыболовство, промысловая охота) в

Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе,

средствами связи (радиостанция или спутниковый

телефон с идентификационным электронным модулем

абонента с тарифом эфирного времени не более 250

минут), источниками питания и оборудованием

для обеспечения радиосвязи (тюнеры, передатчики,

антенно-мачтовые устройства, измерительные приборы,

запасные части и расходные материалы), безвозмездного

обеспечения проведения экспертизы и регистрации

средств связи в установленном порядке

                                      ___________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                   исполнительно-распорядительного органа

                                      местного самоуправления Таймырского

                                         Долгано-Ненецкого муниципального

                                          района (далее - уполномоченный

                                                     орган)

                                      ___________________________________

                                       (ФИО руководителя уполномоченного

                                                     органа,

                                      ___________________________________

                                                   должность)

                              Заявление

                  о предоставлении средства связи

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

            (фамилия, которая была у заявителя при рождении

              (в случае изменения фамилии), гражданство)

________________________________________________________________________,

          (адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

    серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

                  (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

                     (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу предоставить мне в расчете (нужное отметить знаком "V"):

	на семью заявителя (лица, связанные родством и (или) свойством, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (далее - лица, относящиеся к семье заявителя)
	на одного одиноко проживающего заявителя

     следующую меру социальной поддержки (нужное отметить знаком "V"):

	средство связи - радиостанция с безвозмездным обеспечением проведения экспертизы и регистрации в установленном порядке
	источник питания
	оборудование для обеспечения радиосвязи (тюнеры, передатчики, антенно-мачтовые устройства, измерительные приборы, запасные части и расходные материалы)
	средство связи - спутниковый телефон с идентификационным электронным модулем абонента с тарифом эфирного времени не более 250 минут

     Настоящим    подтверждаю,   что  веду  традиционный  образ  жизни  и

осуществляю  традиционную  хозяйственную  деятельность  (нужное  отметить

знаком "V"):

	оленеводство	___________________________________________________________ ___________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве оленевода (при наличии трудовых отношений), с указанием численности домашних северных оленей, выпасаемых заявителем по найму, либо личных)
	рыболовство	___________________________________________________________ ___________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве рыболова (в случае осуществления рыболовства в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера), с указанием рыбопромыслового участка)
	промысловая охота	___________________________________________________________ ___________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве охотника (в случае осуществления промысловой охоты в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера), с указанием наименования закрепленного охотничьего участка (угодья) или промысловой точки в общедоступных угодьях)

     3.  Сведения  о  лицах, относящихся к семье заявителя (фамилия, имя,

отчество (при наличии), степень родства (свойства) с заявителем)(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5.  Уведомления  о  принятых  по  настоящему  заявлению решениях, за

исключением  случая,  указанного  в  пункте 6 настоящего заявления, прошу

направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _______________________________________________________
	на адрес электронной почты: _________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     6.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами,    поданными    в    виде   электронного  документа  (пакета

документов),  прошу  направить  (нужное  отметить  знаком "V" с указанием

реквизитов)(2):

	на адрес электронной почты: _________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

     7.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  "V" с указанием

реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета со следующим номером ______________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета

     8. Я, _____________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя

                            или уполномоченного

                          представителя заявителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных  с настоящим заявлением, в том числе на включение сведений

обо  мне  (о  заявителе, в случае если заявление подписано уполномоченным

представителем  заявителя)  (о  принадлежности к малочисленным народам, о

страховом    номере   индивидуального  лицевого  счета)  в  ведомственную

информационную  систему  "Обеспечения  поддержки  коренных  малочисленных

народов"(3).

"__" __________ 20__ г.  ________________  __________________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи (ФИО)

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, относящегося

                          к семье заявителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением.

"__" __________ 20__ г.  ________________  __________________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи (ФИО)

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, относящегося

                             к семье заявителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением.

"__" __________ 20__ г.   ________________   __________________________

                              (подпись)      (расшифровка подписи (ФИО)

__________________

     (1)  Пункт  3  заявления  заполняется,  если  совместно с заявителем

проживают  иные  лица.  Степень  родства  (свойства) указывается только в

отношении лиц, относящихся к семье заявителя.

     (2)  Пункт  6 заявления заполняется в случае представления заявления

с документами в виде электронного документа (пакета документов).

     (3)  При указании в пункте 3 заявления сведений о лицах, относящихся

к  семье  заявителя,  в  заявлении также включается согласие на обработку

персональных данных указанных лиц.