Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с гибелью (смертью) гражданина членам его семьи

Приложение
к Положению о порядке предоставления
единовременной денежной выплаты гражданам,
проживающим в Саратовской области, поступившим
на военную службу по контракту для участия
в специальной военной операции
на территориях Украины, Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики

                              Руководителю   исполнительного       органа

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия _________ N _________________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                          Заявление

     В соответствии с постановлением   Правительства  Саратовской области

от "__" ______________________ 2022 года N _________  "О   предоставлении

единовременной  денежной выплаты  гражданам,  проживающим  в  Саратовской

области,  поступившим  на  военную  службу  по контракту для   участия  в

специальной военной операции на территориях Украины,   Донецкой  Народной

Республики, Луганской Народной Республики" прошу предоставить ___________

_________________________________________________________________________

                                  (кому)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

единовременную денежную выплату в связи с гибелью (смертью) _____________

                                                            (дата смерти)

________ 2022 года_______________________________________________________

                         (Ф.И.О. погибшего (умершего),

_________________________________________________________________________

                                дата рождения)

по отношению к которому _________________________________________________

                                             (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Перечисление единовременной денежной выплаты прошу произвести  через

_________________________________________________________________________

                        (указываются номер счета,

_________________________________________________________________________

           наименование кредитной организации и ее реквизиты)

________________________________________________________________________.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ____________ 20__ года                        _____________________

                                                      (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____________ 20___ года N ___________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ______________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял "__" _________ 20__ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о   предоставлении   единовременной   денежной   выплаты   членам   семьи

граждан,  проживающих  в  Саратовской  области,  поступившим  на  военную

службу  по  контракту  для  участия  в  специальной  военной  операции на

территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики, Луганской Народной

Республики, приняты _______________ 2022 года.

__________________________________________ ____________ _________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)        (телефон)