Приложение N 11. Заявление о даче согласия быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения

Приложение N 11
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Удмуртской Республики
от 28 июня 2022 г. N 200.8-6

                            В территориальную избирательную комиссию

                            ________________________________________

                                 гражданина Российской Федерации

                            ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Заявление

    Даю согласие быть  доверенным  лицом  кандидата,  выдвинутого  в

порядке самовыдвижения (избирательным объединением ________________)

по ___________________ одномандатному избирательному округу N __ при

проведении дополнительных выборов депутатов _______________________.

                             (наименование представительного органа,

                                              номер созыва)

    Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я  даю  согласие

быть: _____________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

    Сведения о себе: дата рождения - ______, вид документа - ______,

                               (число, месяц, год)

данные документа, удостоверяющего личность - ______________________,

                               (серия, номер паспорта или документа,

                заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ___________________________________________________________,

         (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                     гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

адрес места жительства - __________________________________________,

               (наименование субъекта Российской Федерации, района,

               города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                      корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона ______________________________.

    Ограничения, для назначения меня доверенным лицом отсутствуют.

    Копия   приказа   (иного  документа)  об  освобождении  меня  от

исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска) на

период осуществления полномочий доверенного лица прилагается*(1).

                                           _________________________

                                                (подпись, дата)

_____________________________

*(1) Указывается для лиц, находящихся на государственной или муниципальной службе.