Приложение N 4. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 4
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Удмуртской Республики
от 28 июня 2022 г. N 200.8-6

                            В территориальную избирательную комиссию

                            ________________________________________

Заявление
кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

    Я, __________________________, ___________, выдвинутый в порядке

        (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

самовыдвижения (избирательным объединением _____________) кандидатом

в депутаты по ________________________ одномандатному избирательному

        (наименование избирательного округа)

N ___ на дополнительных выборах депутата(ов) _______________________

                                     (наименование представительного

                                            органа, номер созыва)

назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

___________________________________, дата рождения - ______________,

      (фамилия, имя, отчество)                   (число, месяц, год)

вид документа - ___________________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                                   (серия, номер,

выдан - ___________________________________________________________,

           дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                     гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

      (основное место работы или службы, занимаемая должность

           (в случае отсутствия основного места работы или

                         службы - род занятий)

адрес места жительства - ___________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                         корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ______________________________.

________________________                   _________________________

        (подпись)                             (инициалы, фамилия)

                                            ________________________

                                                     (дата)