Приложение N 5. Заявление о даче согласия быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения

Приложение N 5
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Удмуртской Республики
от 28 июня 2022 г. N 200.8-6

                            В территориальную избирательную комиссию

                            ________________________________________

                                        от гражданина

                            ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Заявление

    Я, _______________________________________________, даю согласие

                   (фамилия, имя, отчество)

быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата,

выдвинутого   в   порядке    самовыдвижения    (либо   избирательным

объединением ______________________________________________________)

                    (наименование избирательного объединения)

по ___________________________________ одномандатному избирательному

  (наименование избирательного округа)

округу N _____ при проведении дополнительных выборов депутатов _____

___________________________________________________________________.

        (наименование представительного органа муниципального

                    образования, номер созыва)

    Сведения о  кандидате,  чьим  уполномоченным  представителем  по

финансовым вопросам я даю согласие быть: __________________________.

                                  (фамилия, имя, отчество кандидата,

                                              дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения - ______________________

                  (день, месяц, год)

вид документа - _________________, данные документа, удостоверяющего

личность - _________________________________________________________

             (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

              заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

адрес места жительства - ___________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                          корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ____________________________________.

________________________                   _________________________

        (подпись)                             (инициалы, фамилия)

                                            ________________________

                                                     (дата)