Приложение N 2.Заявление о согласии баллотироваться кандидатом

Приложение N 2
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Удмуртской Республики
от 28 июня 2022 г. N 200.8-6

                            В территориальную избирательную комиссию

                            ________________________________________

Заявление

    Я, ____________________, даю согласие баллотироваться кандидатом

    (фамилия, имя, отчество)

в    депутаты    Совета    депутатов    муниципального   образования

"Муниципальный округ ________________________ Удмуртской Республики"

первого созыва  (Городской  думы  города  Ижевска  седьмого  созыва,

городской Думы города Можги седьмого созыва)

по ____________________________ одномандатному избирательному округу

(наименование избирательного округа)

N ______ в порядке самовыдвижения.

    В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок  со  дня

получения мною извещения об избрании меня  депутатом  представить  в

территориальную   избирательную   комиссию   копию   приказа  (иного

документа)   об   освобождении  от  обязанностей,  несовместимых  со

статусом депутата, либо копию документа, удостоверяющего, что мною в

установленный срок со дня получения извещения было подано  заявление

об освобождении от таких обязанностей.

    Подтверждаю,  что   я   не   давал(а)   согласия   избирательным

объединениям  на   выдвижение   меня  кандидатом  по  одномандатному

избирательному округу на дополнительных выборах депутатов __________

________________________________________ _____ созыва*(1).

(наименование представительного органа)

    Подтверждаю,  что   я   не   давал(а)   согласия   избирательным

объединениям  на   выдвижение   меня  кандидатом  по  одномандатному

избирательному округу и не выдвигал(а) свою  кандидатуру  в  порядке

самовыдвижения по другим  избирательным  округам  на  дополнительных

выборах депутатов __________________________________________________

                       (наименование представительного органа)

_____ созыва*(2).

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____________ года, место рождения - _______________

              (день, месяц, год)

____________________________________________________________________

     (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

        заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ___________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                          района, города, иного населенного пункта,

                        улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п.,

                                         квартиры)

вид документа - ____________________________________________________

                      (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                           гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - _______________________

____________________________________________________________________

       (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                гражданина Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

             паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                          Российской Федерации)

ИНН -___________________________, СНИЛС - _________________________,

      (идентификационный номер      (страховой номер индивидуального

   налогоплательщика (при наличии)           лицевого счета)

гражданство - _____________________________________________________,

профессиональное образование - _____________________________________

____________________________________________________________________

         сведения о профессиональном образовании (при наличии) с

          указанием организации, осуществляющей образовательную

        деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об

                    образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность

            (в случае отсутствия основного места работы или

                        службы - род занятий)

____________________________________________________________________

      сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

       основе и наименование соответствующего представительного

            органа, депутатом которого является кандидат)

____________________________________________________________________

     (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата

       имелась или имеется судимость; если судимость снята или

    погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

____________________________________________________________________

        (сведения о том, что кандидат является физическим лицом,

        выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом,

    аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

____________________________________________________________________

       (принадлежность к политической партии либо не более чем к

            одному общественному объединению, статус в данной

          политической партии, данном общественном объединении)

__________________________   _______________________________________

(подпись собственноручно)            (фамилия, имя, отчество

                             указываются кандидатом собственноручно)

                             _______________________________________

                                      (дата внесения подписи

                             указывается кандидатом собственноручно)

_____________________________

*(1) указывается в случае проведения дополнительных выборов в одном избирательном округе на территории соответствующего муниципального образования

*(2) указывается в случае проведения дополнительных выборов более чем в одном избирательном округе на территории соответствующего муниципального образования