Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Саратовской области
от 19 июля 2022 года N 633-П

"Приложение
к Положению о предоставлении из областного
бюджета субсидии на возмещение недополученных
доходов в связи с реализацией населению
твердого топлива

                              Заявка

      на получение из областного бюджета субсидии на возмещение

недополученных доходов в связи с реализацией населению твердого топлива

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица с указанием организационно-правовой

             формы или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

            (юридический адрес и фактический адрес)

_________________________________________________________________________

     (контактный телефон (указать код города), Ф.И.О. руководителя,

          адрес электронной почты для направления заявителю

                 юридически значимых сообщений)

_________________________________________________________________________

(мобильный телефон, Ф.И.О. лица, ответственного за оформление документов)

Наименование организации (индивидуального предпринимателя)

Количество заключенных договоров на поставку твердого топлива населению

Объем отгруженного твердого топлива населению

Стоимость единицы твердого топлива для населения

Себестоимость единицы твёрдого топлива

Общая стоимость реализованного твердого топлива населению (тыс. рублей)

Общая стоимость приобретенного топлива (тыс. рублей)

Объем недополученной прибыли (тыс. рублей)

Запрашиваемая сумма возмещения (тыс. рублей)

уголь

дрова

уголь

дрова

уголь

дрова

уголь

дрова

уголь

дрова

уголь

дрова

     1.  Даю  согласие  на  публикацию  (размещение)  на  едином  портале

бюджетной  системы  Российской Федерации в информационно-коммуникационной

сети  Интернет,  а также на официальном сайте министерства промышленности

и  энергетики  области в информационно-телекоммуникационной сети Интернет

информации  об  организации  как  участнике  отбора,  о  подаваемой  нами

заявке,  а  также иной информации, связанной с соответствующим отбором, и

обработку персональных данных (для физических лиц).

     2.    Подтверждаю,    что  изложенные  в  заявке  сведения  являются

достоверными.

     Руководитель организации __________________ ________________________

         (индивидуальный          (подпись)              (Ф.И.О.)

         предприниматель)

     Главный бухгалтер        __________________ ________________________

   (при наличии должности)        (подпись)              (Ф.И.О.)

     "___" ________________ 202_ года

     М.П. (при наличии печати)".