Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление администрации г. Лангепаса Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 13 июля 2022 г. N 1102 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление жилого помещения по договору социального найма" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление жилого помещения по договору социального найма"
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма
Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма
Приложение N 4
к Административному регламенту
Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
__________________________________________________________________
Наименование органа местного самоуправления
Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма
1. Заявитель ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон (мобильный): ______________________________________________
Адрес электронной почты: ____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование: ____________
серия, номер __________ дата выдачи: кем выдан: _______________________
________________________________________ код подразделения: _________
Адрес регистрации по месту жительства:________________________________
__________________________________________________________________
2. Представитель заявителя: __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: наименование:
______________________
___________________________________________________________________
серия, номер дата выдачи: ____________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _________
__________________________________________________________________
/-\ /-\
3. Проживаю один | | Проживаю совместно с членами семьи | |
\-/ \-/
/-\
4. Состою в браке | | Супруг:
\-/
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность супруга: наименование: _______________
серия, номер __________ дата выдачи: кем выдан: _______________________
________________________________________ код подразделения: _________
5. Проживаю с родителями (родителями супруга)
ФИО родителя _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность супруга: наименование: _______________
серия, номер __________ дата выдачи: кем выдан: _______________________
________________________________________ код подразделения: _________
___________________________________________________________________
/-\
6. Имеются дети | | ФИО ребенка (до 14 лет) _______________
\-/
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
__________________________________________________________________
Номер актовой записи о рождении ____________дата _____________________
___________________________________________________________________
место регистрации ______________________________
ФИО ребенка (старше 14 лет) _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
___________________________________________________________________
Номер актовой записи о рождении дата __________________________
место регистрации __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование: _____________________
серия, номер: _________дата выдачи: ___________кем выдан: _____________
__________________________________________________________________
7. Имеются иные родственники, проживающие совместно ФИО родственника (до 14 лет)
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
___________________________________________________________________
Номер актовой записи о рождении дата __________________________
место регистрации _________________________________________________
Степень родства ____________________________________________________
ФИО родственника (старше 14 лет)
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Степень родства
___________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование: _____________________
серия, номер: _________дата выдачи: ___________кем выдан: _____________
__________________________________________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
А) ________________________________________________________________
(выдать на бумажном носителе в Уполномоченном органе)
Б) ________________________________________________________________
(направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ)
В) _______________________________________________________________
(выдать на бумажном носителе в многофункциональном центре)
Дата _______________________ Подпись заявителя ______________________