Приложение N 3. Заявка на включение инвестиционного проекта в перечень приоритетных инвестиционных проектов Кировской области

Приложение N 3
к Порядку

                                ЗАЯВКА

         на включение инвестиционного проекта в перечень приоритетных

                инвестиционных проектов Кировской области

________________________________________________________________________,

      (наименование индивидуального предпринимателя (юридического лица)

зарегистрированное    (зарегистрированный)  (состоящее  (состоящий)    на

учете  в  налоговом  органе)  на  территории  муниципального  образования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

(далее - заявитель), в лице _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (наименование документа)

направляет    настоящую   заявку  и  подтверждает  намерение  реализовать

инвестиционный проект ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (наименование инвестиционного проекта)

отвечающий    требованиям    Закона   Кировской  области  от   02.07.2010

N 537-ЗО  "О  регулировании  инвестиционной  деятельности   в   Кировской

области".

     Сведения о заявителе:

1	Заявитель (полное наименование индивидуального предпринимателя (юридического лица)
2	Заявитель (сокращенное наименование индивидуального предпринимателя (юридического лица)
3	Организационно-правовая форма (для юридический лиц)
4	Место нахождения и адрес индивидуального предпринимателя (юридического лица)
5	Адрес места нахождения филиала юридического лица (обособленного подразделения) на территории Кировской области (для юридических лиц, место нахождения которых находится в других субъектах Российской Федерации) или адрес места фактического осуществления деятельности индивидуальным предпринимателем
6	Дата регистрации индивидуального предпринимателя (юридического лица)
7	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8	Код причины постановки на учет (КПП) (для юридических лиц)
9	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридических лиц)
10	Сведения о применяемом режиме налогообложения
11	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя
12	Контактный телефон (факс) (при наличии)
13	Адрес электронной почты для получения официальных сообщений при взаимодействии с отраслевым (межотраслевым) органом

Приложение:

1. Паспорт инвестиционного проекта на ___ л. в ___ экз. 2. Копия учредительных документов, включая изменения и дополнения, на ___ л. в ___ экз. 3. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на ___ л. в ___ экз. 4. Справка об исполнении заявителем обязанности по уплате сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов (КНД 1120101) на ___ л. в ___ экз. 5. План-график реализации инвестиционного проекта. 6. Информация на бланке частного инвестора об отсутствии решения суда о наложении ареста или обращения взыскания на имущество частного инвестора; о непрекращении хозяйственной деятельности частного инвестора либо ее неприостановления в установленном порядке судом либо должностным уполномоченном лицом (органом). 7. Справка об отсутствии задолженности по выплате заработной платы работникам частного инвестора. 8. Справку о размере среднемесячной заработной платы работников частного инвестора на ___ л. в ___ экз. 9. Копия согласия налогоплательщика (плательщика страховых взносов) на признание всех сведений, составляющих налоговую тайну, общедоступными (КНД 1110058) на ___ л. в ___ экз.

     Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке  и  прилагаемых

документах, гарантирую.

     За недостоверность представленных сведений  частный  инвестор  несет

ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Руководитель ____________ ______________ ________________________________

                 (дата)      (подпись)         (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии печати)