Приложение 4. Запрос на приватизацию жилого помещения муниципального жилищного фонда

Приложение 4

к Административному регламенту

Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

_________________________________

(наименование Администрации)

от ____________________________________________

(ФИО (последнее при наличии)

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

серия ________ N ______________________________,

выдан "____" __________________________________,

наименование органа, выдавшего паспорт (иной документ)______________________________________

_______________________________________________

код подразделения______________________

СНИЛС _______________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

______________________________________________

______________________________________________,

телефон _______________________________________

адрес электронной почты_________________________

от имени которого (-ой) действует _______________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) представителя Заявителя)

______________________________________________

(наименование и реквизиты документа,

на основании которого действует представитель Заявителя)

Запрос
на приватизацию жилого помещения муниципального жилищного фонда

На основании Закона Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" прошу передать в собственность жилое помещение по адресу: __________________________________________________________________

(населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)

мне и следующим проживающим в нем гражданам:

Сведения о гражданах, участвующих в приватизации жилого помещения

Наименование значения	ФИО (последнее при наличии) Заявителя
Предыдущие ФИО (последнее при наличии)
Место рождения
Дата рождения
Данные паспорта (иного документа), либо свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
СНИЛС
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрационного учета по месту жительства с 04.07.1991 (при наличии)
ФИО (последнее при наличии) представителя (при наличии)
Наименование и реквизиты документа, на основании которого действует представитель (при наличии)

Наименование значения	ФИО (последнее при наличии)
Предыдущие ФИО (последнее при наличии)
Место рождения
Дата рождения
Данные паспорта (иного документа), либо свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
СНИЛС
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрационного учета по месту жительства с 04.07.1991 (при наличии)
ФИО (последнее при наличии) представителя
Наименование и реквизиты документа, на основании которого действует представитель (при наличии)

Сведения о гражданах, ранее принявших участие в приватизации жилых помещений после достижения ими совершеннолетнего возраста

Наименование значения	ФИО (последнее при наличии)
Предыдущие ФИО (последнее при наличии)
Место рождения
Дата рождения
Данные паспорта (иного документа) (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
СНИЛС
Адрес регистрации по месту жительства
ФИО (последнее при наличии) представителя
Наименование и реквизиты документа, на основании которого действует представитель (при наличии)

Сведения о гражданах, отказавшихся от участия в приватизации

Наименование значения	ФИО (последнее при наличии)
Предыдущие ФИО (последнее при наличии)
Место рождения
Дата рождения
Данные паспорта (иного документа), либо свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
СНИЛС
Адрес регистрации по месту жительства
ФИО (последнее при наличии) представителя
Н