Приложение

Приложение
к приказу
министерства труда и социального
защиты Тульской области
От 20 июля 2022 г. N 425-осн

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Оказание
бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Директору государственного учреждения Тульской области ________________________________________________________________________ от _________________________________ ____________________________________ Проживающего (-ей) по адресу___________ ________________________________________________________________________ Телефон_____________________________

заявление.

Прошу предоставить мне государственную услугу "Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи" в целях обеспечения следующими протезно-ортопедическими изделиями (ПОИ) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в форме

		обеспечения в натуральном виде
		выплаты компенсации за ПОИ, приобретенные за собственный счет

в соответствии с заключением врачебной комиссии государственного учреждения здравоохранения Тульской области, оказывающего лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости в обеспечении протезно-ортопедическими изделиями N _________ от "___" ___________ 20__ года

СНИЛС _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт, свидетельство о рождении), ______________________________________ Серия _____________N __________ выдан "___" ____________ ___ года, кем выдан ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя (паспорт)

Серия ________ N ______________ выдан "___" __________ ___ года, кем выдан _________________________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________ (подпись)

/____________________/ (расшифровка подписи)

"___" ___________20__

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Оказание
бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Решение
о постановке гражданина на учет для оказания
бесплатной протезно-ортопедической помощи

N ________ от "___" _______ 20__ г.

На основании заявления N_______ от_________и представленных документов принято решение о постановке __________________________________________________________________

ФИО, дата рождения

на учет по обеспечению протезно-ортопедическими изделиями в форме:

		в натуральном виде
		выплаты компенсации за протезно-ортопедические изделия, приобретенные за собственный счет

Наименование протезно-ортопедического (-их) изделия (-ий):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Размер компенсации составляет: ________________________________

__________________________________________________________________

Наименование организации, которая обеспечивает протезно-ортопедическими изделиями:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Должность ответственного лица государственного учреждения Тульской области

/____________/

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Оказание
бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Решение
об отказе в приеме документов на оказание государственной
услуги "Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи"

N ________ от "___" _______ 20__ г.

По результатам рассмотрения заявления от_________________N___________и приложенных к нему документов принято решение об отказе _________________________________________________________________

ФИО, дата рождения

в приеме документов по следующим основаниям:

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительно информируем:___________________________________________.

Вы вправе повторно обратиться в уполномоченный орган с заявлением о предоставлении услуги после устранения указанных нарушений.

Данный отказ может быть обжалован в досудебном порядке путем направления жалобы в уполномоченный орган, а также в судебном порядке.

Должность ответственного лица государственного учреждения Тульской области

/____________/

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Оказание
бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Решение
об отказе в предоставлении государственной услуги
"Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи"

N ________ от "___" _______ 20__ г.

По результатам рассмотрения заявления от_________________N___________и приложенных к нему документов принято решение об отказе _________________________________________________________________

ФИО, дата рождения

в предоставлении государственной услуги по следующим основаниям:

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительно информируем:_____________________________________________.

Вы вправе повторно обратиться в уполномоченный орган с заявлением о предоставлении услуги после устранения указанных нарушений.

Данный отказ может быть обжалован в досудебном порядке путем направления жалобы в уполномоченный орган, а также в судебном порядке.

Должность ответственного лица государственного учреждения Тульской области

/____________/