Приложение N 2. Алгоритм действий медицинских работников на этапах оказания медицинской помощи пациентам при подозрении (выявлении) злокачественных новообразований

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл
от 26 августа 2020 г. N 1686

Алгоритм
действий медицинских работников на этапах оказания медицинской помощи пациентам при подозрении (выявлении) злокачественных новообразований

Этапы и условия оказания помощи	Специалисты, оказывающие медицинскую помощь по профилю	Алгоритм действий
1	2	3
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (экстренная, неотложная)	Фельдшерскими и врачебными выездными бригадами ГБУ Республики Марий Эл "Станция скорой медицинской помощи"	Медицинский персонал скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при подозрении и/или выявлении у больных злокачественного новообразования, требующего оказания экстренной помощи, в ходе оказания им скорой медицинской помощи транспортирует таких больных в дежурный стационар.
Первичная доврачебная медицинская помощь	Медицинские работники фельдшерских акушерских пунктов, фельдшерских здравпунктов	1) организация систематического выявления риска развития злокачественного новообразования, предраковых состояний, онкологических заболеваний; 2) проведение профилактических осмотров женщин для выявления опухолевой патологии визуальных локализаций, в том числе проведение скрининг-диагностики онкологических заболеваний (цитологический мазок с шейки матки и цервикального канала); 3) проведение профилактических осмотров мужчин для выявления опухолевой патологии визуальных локализаций; 4) проведение диспансеризации прикрепленного населения; 5) направление пациента в первичный онкологический кабинет (далее - ПОК), к врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу), врачу - акушеру-гинекологу женской консультации, врачу-стоматологу или другому специалисту по месту прикрепления пациента при подозрении на злокачественное новообразование для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения; 6) наполнение формы "Сигнальное извещение смотрового кабинета при подозрении на злокачественное новообразование" и направление данной формы врачу-специалисту ПОК; 7) систематическое наблюдение за пациентами с риском развития злокачественного новообразования и предраковыми состояниями, онкологическими больными согласно рекомендациям врачей-онкологов, выполнение рекомендаций по лечению; 8) обучение родственников правилам ухода за больным со злокачественным образованием, индивидуальный подбор средств по уходу за пациентом; 9) обучение пациента контролю за своим состоянием (в том числе определение степени выраженности волевого синдрома), проведение обезболивающей терапии (обучение родственников) в соответствии с рекомендациями врача; 10) организация транспортировки пациентов со злокачественным образованием в ближайшее учреждение здравоохранения при развитии у них неотложных состояний; 11) организация вызова врача-онколога на дом к пациенту при его нетранспортабельном состоянии; 12) проведение санитарно-просветительной работы (профилактика и ранняя диагностика злокачественных образований, изменение/ устранение поведенческих привычек, влияющих на течение заболевания); 13) учет и регистрация проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной медицинской документации; 14) исполнение приказов, порядка оказания медицинской помощи, ведение учетно-отчетной документации.
Первичная доврачебная медицинская помощь	Медицинские работники смотровых кабинетов	1) организация систематического выявления риска развития онкологического заболевания, предраковых состояний, онкологических заболеваний у женщин и мужчин; 2) доврачебный опрос, проведение иных видов анкетирования с целью формирования групп повышенного онкологического риска; 3) проведение профилактических осмотров женщин с целью выявления новообразований визуальных локализаций; 4) проведение профилактических осмотров мужчин для выявления новообразований с целью выявления новообразований визуальных локализаций; 5) проведение скрининг-диагностики онкологических заболеваний (цитологический мазок с шейки матки и цервикального канала); 6) направление на дополнительное обследование пациентов с выявленным заболеванием или с подозрением к профильному врачу-специалисту; 7) направление пациента в ПОК, к врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу), врачу - акушеру-гинекологу женской консультации, врачу-стоматологу или другому специалисту по месту прикрепления пациента при подозрении на онкологическое заболевание для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения; 8) учет выявленной патологии по результатам врачебных заключений; 9) заполнение формы "Сигнальное извещение смотрового кабинета при подозрении на злокачественное новообразование" и направление данной формы врачу-специалисту ПОК; 10) учет и регистрация проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной медицинской документации; 11) проведение санитарно-просветительной работы среди граждан, посещающих поликлинику. Примечание: Профилактический осмотр женщин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию молочных желез, осмотр и пальпацию области щитовидной железы, осмотр и пальпацию живота, периферических лимфоузлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки женщинам старше 40 лет и при наличии жалоб. Профилактический осмотр мужчин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию области наружных половых органов, области грудных желез, щитовидной железы, живота, периферических лимфоузлов, пальцевое обследование прямой кишки и области предстательной железы у мужчин старше 40 лет. ------------------------------------- При отсутствии в медицинской организации смотрового кабинета его функции возлагаются на женскую консультацию, гинекологический кабинет, ПОК, либо хирургический кабинет.
Первичная доврачебная медицинская помощь	Медицинские работники кабинетов (отделений) профилактики	1) участие в проведении диспансеризации населения в соответствии с действующим законодательством; 2) ведение санитарно-просветительной работы, направленной на профилактику и раннюю диагностику злокачественных новообразований, изменение/устранение поведенческих привычек, влияющих на течение заболевания; 3) выявление риска развития предраковых и раковых состояний, используя анкетный метод, с последующим предоставлением информации в ПОК для постановки на учет и проведения диагностических и дальнейших лечебных мероприятий; 4) направление пациента в ПОК, к врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу), врачу - акушеру-гинекологу женской консультации, врачу-стоматологу по месту прикрепления пациента при подозрении на онкологическое заболевание для уточнения диагноза; 5) заполнение формы "Сигнальное извещение при подозрении на злокачественное новообразование" и направление данной формы врачу-специалисту.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь	Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи)	1) организация систематической работы с прикрепленным населением по выявлению риска развития онкологического заболевания, предраковых состояний, онкологических заболеваний, прежде всего на ранних стадиях; 2) проведение диспансеризации и диспансерного наблюдения прикрепленного населения в соответствии с действующим законодательством; 3) направление мужчин в смотровые кабинеты, к врачу-урологу для проведения профилактических осмотров, выявления фоновых процессов, предопухолевой и опухолевой патологии визуальных локализаций, заболеваний простаты; 4) направление женщин в смотровые кабинеты, к врачу - акушеру-гинекологу для проведения профилактических осмотров, выявления фоновых процессов, предопухолевой и опухолевой патологии визуальных локализаций; 5) своевременное полное обследование (при подозрении на злокачественное новообразование) и направление пациентов в ПОК, при подозрении на злокачественное новообразование для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента; 6) систематическое наблюдение за онкологическими больными согласно рекомендациям врачей-онкологов, выполнение рекомендаций по лечению, проведение симптоматической терапии, реабилитации; 7) диспансерное наблюдение за онкологическими больными в соответствии с планом-графиком диспансерного наблюдения онкологических пациентов, составленным врачом-онкологом; 8) обучение родственников больного правилам ухода; 9) обучение пациента контролю за своим состоянием (в том числе определение степени выраженности болевого синдрома); 10) учет онкологических больных, проживающих на прикрепленном участке, включающий своевременный обмен данными об их состоянии здоровья с врачом-онкологом ПОК, межрайонного онкологического отделения, регионального онкологического центра либо медицинским работником, отвечающим за организацию онкологической работы в медицинской организации; 11) проведение санитарно-просветительной работы (профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований, изменение/устранение поведенческих привычек, влияющих на течение заболевания); 12) осуществление выписки наркотических средств списка II и III.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь	Врачи-специалисты медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, в том числе врачи-стоматологи стоматологических поликлиник и другие специалисты	1) организация систематической работы с пациентами по выявлению риска развития онкологического заболевания, предраковых состояний, онкологических заболеваний; 2) проведение профилактических осмотров прикрепленного населения; 3) взятие и направление на морфологическое исследование биологического материала: цитологического мазка на первичный этап цитологической диагностики, биопсийного материала, биологических жидкостей на вторичный этап специализированной морфологической и цитологической диагностики в патологоанатомическое отделение; 3) в случае верифицированного на уровне медицинской организации диагноза злокачественное новообразование заполнение формы N 090/у "Извещения о впервые выявленном случае злокачественного новообразования", введенной в действие приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 19 апреля 1999 г. N 135, и направление его в течение 3 дней в организационно-методический отдел ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер"; 4) при выявлении у пациента запущенной формы злокачественного новообразования (IV стадия для всех локализаций и III - IV стадии для визуальных локализаций) заполнение в 2 экземплярах форма N 027-2/у "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования", введенная в действие приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 19 апреля 1999 г. N 135, и направление первого экземпляра в организационно-методический отдел ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер" в течение 3 дней (второго экземпляр приобщается к медицинской карте амбулаторного или стационарного больного). Ответственность за изучение причин поздней диагностики злокачественных опухолей возлагается на руководителя медицинской организации, в котором была допущена диагностическая или тактическая ошибка. Особое внимание уделяется разбору тех случаев, в которых причиной поздней диагностики явилось неполное, длительное обследование и ошибки диагностики. Учетные формы N 090/у, N 027-2/у (в случае необходимости), которые в течение 3 рабочих дней направляют в организационно-методический отдел ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер". В зоне ответственности врачей-стоматологов общей лечебной сети находятся злокачественные новообразования следующих локализаций: губа (С00), основание языка (С01), другие и неуточненные отделы языка (С02), десна (СОЗ), дно полости рта (С04), другие и неуточненные части рта (С 06), околоушная слюнная железа (С07), другие и неуточненные большие слюнные железы (СО8).
Первичная врачебная медико-санитарная помощь	Врачи-акушеры-гинекологи женских консультаций, иных медицинских организаций	1) организация систематической работы с прикрепленным населением по выявлению риска развития онкологического заболевания, предраковых состояний, онкологических заболеваний; 2) обследование женщин с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочных желез на предмет исключения злокачественных новообразований; 3) проведение профилактических осмотров женского населения; 4) проведение цитологического скрининга на наличие атипических клеток шейки матки, ультразвукового исследования органов малого таза, направление на маммографию; 5) взятие и направление на исследование биологического материала: цитологического мазка на первичный этап цитологической диагностики, биопсийного материала, биологических жидкостей на вторичный этап специализированной морфологической и цитологической диагностики в патологоанатомическое отделение; 6) направление женщин с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез в ПОК, поликлинику ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер" для верификации диагноза; 7) при установлении либо подозрении на злокачественное образование органов репродуктивной системы направление женщин с результатами обследования в ПОК, для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения; 8) проведение профилактических осмотров женщин, находящихся на диспансерном наблюдении, не реже 1 раза в год; 9) по результатам профилактических осмотров женщин формирование группы диспансерного наблюдения: 1 диспансерная группа - здоровые; 2 диспансерная группа - здоровые женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы; 3 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами в органах репродуктивной системы и молочной железе; 10) в случае верифицированного на уровне медицинской организации диагноза злокачественное новообразование заполнение форма N 090/у "Извещения о впервые выявленном случае злокачественного новообразования" и направление его в течение 3 дней в организационно-методический отдел ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер"; 11) при выявлении у пациента запущенной формы злокачественного новообразования (IV стадия для всех локализаций и III - IV стадии для визуальных локализаций) заполнение в 2 экземплярах форма N 027-2/у "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" и направление первого экземпляра в организационно-методический отдел ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер" в течение 3 дней (второй экземпляр приобщается к медицинской карте амбулаторного или стационарного больного). Ответственность за изучение причин поздней диагностики злокачественных опухолей возлагается на руководителя медицинской организации, в котором была допущена диагностическая или тактическая ошибка. Особое внимание уделяется разбору тех случаев, в которых причиной поздней диагностики явилось неполное, длительное обследование и ошибки диагностики.
Первичная специализированная помощь	Врачи-онкологи первичных онкологических кабинетов (или иные специалисты, прошедшие подготовку по онкологии), врачи-онкологи	1) организация и проведение раннего выявления онкологических заболеваний в порядке, установленном нормативными правовыми актами; 2) оценка данных клинического и инструментально-лабораторных методов исследования; 3) проведение необходимых дополнительных исследований; 4) направление пациента на специализированный этап лечения или для уточнения диагноза в соответствии со схемой маршрутизации пациента с подозрением на злокачественные образования по профилю заболевания; 5) оформление информированного согласия пациента на использование его персонифицированных данных в системе популяционного ракового регистра Республики Марий Эл; 6) заполнение учетной формы N 090/у Извещения и направление его в течение 3 дней в организационно-методический отдел ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер"; 7) при выявлении у пациента запущенной формы злокачественного новообразования (IV стадия для всех локализаций и III - IV стадии для визуальных локализаций) заполнение в 2 экземплярах учетной формы N 027-2/у Протокол и направление в течение 3 дней первого экземпляра в организационно-методический отдел ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер" (второй экземпляр приобщается к медицинской карте амбулаторного или стационарного больного). Ответственность за изучение причин поздней диагностики злокачественных опухолей возлагается на руководителя медицинской организации, в котором была допущена диагностическая или тактическая ошибка. Особое внимание уделяется разбору тех случаев, в которых причиной поздней диагностики явилось неполное, длительное обследование и ошибки диагностики; 8) выдача на руки результатов исследований (снимки, описания, диски, блоки морфологических препаратов); 9) информирование пациента о режиме работы поликлиники онкологического диспансера; 10) контроль факта обращения пациента за специализированной онкологической помощью в направленную медицинскую организацию, оказывающую специализированную помощь пациентам со злокачественным образованием по профилю заболевания; 11) оформление на пациента формы N 030-6/у "Контрольной карты больного злокачественным новообразованием", введенной в действие приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 19 апреля 1999 г. N 135; 12) диспансерное наблюдение и лечение женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез; 13) обеспечение наблюдения (медицинской помощи) в соответствии с полученными рекомендациями ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер" или специализированных отделений; 14) проведение работы по гигиеническому образованию и воспитанию населения по вопросам ранней диагностики и профилактики онкологических заболеваний, в том числе с использованием средств массовой информации; 15) проведение реабилитационных мероприятий онкологическим больным; 16) организация работы по повышению онкологической настороженности врачей и средних медицинских работников медицинских организаций.
	Врачи-онкологи амбулаторно-поликлинических отделений ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер	1) консультативный прием пациентов по направлениям от врачей-онкологов первичных онкологических кабинетов, от врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей - акушеров- гинекологов женских консультаций, врачей-стоматологов и других специалистов при подозрении на злокачественное новообразование либо пациентов с установленным диагнозом. Консультации возможны в порядке самообращения пациентов; 2) установление (подтверждение) или опровержение диагноза злокачественное новообразование у пациента, в том числе забор и направление материала для морфологической диагностики (цитологического мазка, биопсийного материала) на второй этап специализированной морфологической и цитологической диагностики в патологоанатомическое отделение; 3) при установлении диагноза злокачественное новообразование пациент подлежит дальнейшему обследованию и специализированному лечению в соответствии со схемой маршрутизации пациента со злокачественным новообразованием по профилю заболевания. В случае не подтверждения диагноза злокачественное новообразование, пациенту выдается заключение врача-онколога с рекомендациями для дальнейшего наблюдения в медицинской организации по месту прикрепления. В случае установления диагноза злокачественное новообразование врач-онколог обеспечивает подготовку документации и представление пациента с впервые выявленным злокачественным новообразованием, на заседание врачебной комиссии для определения тактики и плана специализированного лечения, организации проведения различных видов противоопухолевой лекарственной терапии как самостоятельной, так и в комбинации с другими методами лечения в стационарных отделениях и в условиях дневного стационара, оформление и передачу решения комиссии ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер", то есть плана подготовки пациента к специализированному лечению и сроков госпитализации для врачей-онкологов ПОК; 4) заполнение форм N 090/у Извещение, N 027-2/у Протокол и направление в организационно-методический отдел ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер" в течение 3 дней. 5) организационно-методическая помощь врачами ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер" первичным онкологическим кабинетам, межрайонным онкологическим отделениям в качестве врачей-кураторов медицинских организаций Республики Марий Эл.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь	Врачи-онкологи стационаров ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер", ГБУ Республики Марий Эл "Республиканская клиническая больница", ГБУ Республики Марий Эл "Йошкар-Олинская городская больница", иных медицинских организаций Республики Марий Эл, имеющих лицензию и специализированные койки	1) установление (подтверждение) или опровержение диагноза злокачественное новообразование у пациента, в том числе забор и направление материала для морфологической диагностики (цитологического мазка, биопсийного/операционного материала) на второй этап специализированной морфологической и цитологической диагностики в патологоанатомическое отделение, в соответствии со схемой маршрутизации пациента со злокачественным новообразованием по профилю заболевания; 2) оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями в условиях стационара, в том числе дневного, в соответствии со схемой маршрутизации пациента с злокачественным новообразованием по профилю заболевания; 3) внедрение в практику современных лечебно-диагностических методов в области онкологии; 4) оценка эффективности и переносимости проведенного лечения с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования; 5) проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичной лекарственной терапии; 6) обеспечение противоболевой терапии больным с распространенными формами злокачественных новообразований в стационарных условиях; 7) проведение специализированной онкологической лекарственной терапии; 8) проведение специализированной лучевой терапии; 9) проведение иных видов специализированной помощи онкологическим пациентам; 10) в случае верифицированного на уровне медицинской организации диагноза злокачественное новообразование заполнение формы N 090/у Извещения и направление ее в течение 3 дней в организационно-методический отдел ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер"; 11) при выявлении у пациента запущенной формы злокачественного новообразования (IV стадия для всех локализаций и III - IV стадии для визуальных локализаций) заполнение в 2 экземплярах формы N 027-2/у Протокол и направление первого экземпляра в организационно-методический отдел ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер" в течение 3 дней (второй экземпляр приобщается к медицинской карте амбулаторного или стационарного больного). Ответственность за изучение причин поздней диагностики злокачественных опухолей возлагается на руководителя медицинской организации, в котором была допущена диагностическая или тактическая ошибка. Особое внимание уделяется разбору тех случаев, в которых причиной поздней диагностики явилось неполное, длительное обследование и ошибки диагностики; 12) заполнение форм N 090/у Извещение, N 027-2/у Протокол и направление в организационно-методический отдел ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер" в течение 3 дней; 13) заполнение в день выписки пациента и передача в организационно-методический кабинет ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер" формы N 027-1/У "Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием" введенной в действие приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 19 апреля 1999 г. N 135 (далее - Выписка); 14) организационно-методическая помощь первичным онкологическим кабинетам, межрайонным онкологическим отделениям в качестве врачей-кураторов медицинских организаций Республики Марий Эл.
Паллиативная помощь, реабилитация, симптоматическая терапия	Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-онкологи первичных онкологических кабинетов, врачи специалисты ГБУ Республики Марий Эл "Медведевская центральная районная больница" Азановская участковая больница, ГБУ Республики Марий Эл "Куженерская центральная районная больница", врачи-специалисты медицинских организаций, имеющих соответствующие лицензии	Медицинская помощь оказывается в соответствии с действующей нормативной правовой базой. Экстренная паллиативная помощь оказывается в условиях ближайших медицинских организаций (наложение трахеостом, гастро- и колостом и др.). Симптоматическая терапия проводится по рекомендации ГБУ Республики Марий Эл "Республиканский онкологический диспансер" и врачей ПОК