Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
"Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл
от 11 сентября 2018 г. N 1591
(в редакции приказа
Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл
от 28 октября 2019 г. N 2204)
Регламент
оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Республики Марий Эл
1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и другими острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Республики Марий Эл.
2. Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе и продолжающегося в первичных сосудистых отделениях (далее - ПСО) и региональном сосудистом центре (далее - РСЦ).
3. Показания к госпитализации в ПСО-РСЦ:
а) острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST на ЭКГ (коды по МКБ: I20.0, I21, I22);
б) внезапная сердечная смерть (ВСС) после успешной сердечно-легочной реанимации (ВСС - внезапное прекращение сердечной деятельности, которое наступает вследствие кардиальной патологии в течение часа от манифестации симптомов);
в) массивная тромбоэмболия легочной артерии высокого риска, требующая проведения селективного тромболизиса (МКБ I26.0).
4. При обращении пациента в службу СМП с жалобами на боль в груди или боль в области сердца фельдшер по приему и передаче вызовов станции скорой медицинской помощи (далее - СМП) должен уточнить информацию для формирования повода к вызову (в экстренной форме, неотложной форме). Алгоритм действия для врачей и фельдшеров СМП в случае контакта с пациентом с болью в груди (приложение N 1 к Регламенту оказания помощи больным с ОКС).
По прибытии на вызов фельдшер бригады СМП уточняет:
а) сколько времени прошло от начала возникновения боли;
б) характер боли (давит, ноет, режет, колет, сжимает, нечем дышать);
в) локализацию боли (за грудиной, в сердце, в левой руке, под левой лопаткой или в межлопаточной области);
г) устанавливался ли ранее диагноз ишемическая болезнь сердца, был ли ранее перенесенный инфаркт миокарда или гипертоническая болезнь;
д) имеется ли на руках ранее снятая ЭКГ.
5. Доставка больных с ОКС и оказание медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе осуществляются бригадами СМП согласно схеме доставки больных с ОКС (приложение 2 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОКС).
6. Бригада СМП должна оповестить дежурную службу ПСО/РСЦ о транспортировке больного с подозрением на ОКС.
7. Для отбора пациентов с ОКС без подъема сегмента ST бригадой СМП проводится:
- оценка клинических проявлений:
а) наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, приступообразное нарушение ритма сердца, резкая общая слабость, нестабильное АД) в предшествующие 24 - 48 часов;
б) впервые возникшая (в предшествующие 28 - 30 дней) стенокардия;
в) дестабилизация ранее существующей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих более высокому классу стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, и/или появление приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, вазоспастическая стенокардия) в предшествующие 24 - 48 часов;
- данных электрокардиографии:
а) депрессия сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях;
б) инверсия зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R;
в) наличие глубоких инвертированных зубцов Т в передних грудных отведениях;
г) наличие кратковременной (не более 20 мин.) элевации сегмента ST > 1 мм в двух смежных отведениях.
Диагностическая ценность изменений ЭКГ увеличивается при регистрации данных изменений на высоте болевого синдрома.
8. Маршрутизация пациентов при ОКС без подъема сегмента ST.
- при подозрении на ОКС без стойкой элевации сегмента ST, пациенты доставляются в ПСО/РСЦ по зонам ответственности для диагностики, лечения и определения уровня риска с последующим направлением в РСЦ для выполнения ЧКВ в сроки, определяемые уровнем риска ОКС. Стратификация риска определяется шкалой GRACE дежурным врачом:
А. Больные очень высокого риска (рефрактерная стенокардия, жизнеугрожающие желудочковые аритмии, острая левожелудочковая недостаточность - кардиогенный шок, отек легких) направляются в РСЦ незамедлительно.
Б. Больные высокого риска направляются в РСЦ в течение первых суток (по шкале GRACE >141 балла).
В. Больные промежуточного риска (имеющие по шкале GRACE 108 - 140 баллов, при сахарном диабете, при ХБП с СКФ < 40 мл/мин) направляются в течение 3 суток
Г. Пациенты низкого риска (количество баллов по шкале GRACE < 108) направляются в РСЦ планово в случае подтверждения ишемии данными ЭКГ, ХМ ЭКГ, нагрузочных тестов.
9. Госпитализация пациентов с ОКС осуществляется минуя приемное отделение с оформлением в кабинете регистрации (внесение записи в журнал обращений). Все пациенты поступают в ПРИТ отделения неотложной кардиологии РСЦ/ПСО. Длительность наблюдения в ПРИТ не менее 12 часов. Перевод пациента из ПРИТ осуществляется при стабилизации состояния. В РСЦ при наличии свободной рентгеноперационной, пациент с ОКС с подъемом ST из кабинета регистрации сразу транспортируется в рентгеноперационную, минуя ПРИТ.
10. Для отбора пациентов с ОКС со стойким подъемом сегмента ST бригадой СМП проводится оценка:
- клинических проявлений:
- наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость, нестабильное АД);
- данных электрокардиографии: регистрация стойкой (более 20 мин.) элевации сегмента ST в двух и более смежных отведениях, регистрация остро возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (при наличии клиники острого инфаркта миокарда).
11. Маршрутизация пациентов при ОКС с подъемом сегмента ST.
Пациентам в ОКС с подъемом сегмента ST бригадой СМП проводится догоспитальный тромболизис, если расчетное время доставки в РСЦ составляет более 120 минут, а время от начала заболевания к моменту доставки пациента в РСЦ не более 12 часов.
В случаях, когда состояние больного не позволяет произвести транспортировку в РСЦ в течение 120 минут, минуя ПСО, осуществляется госпитализация в отделение неотложной кардиологии ПСО в соответствии с зоной ответственности. В дальнейшем, при достижении стабилизации состояния, больной с ОКС с подъемом сегмента ST, переводится в РСЦ для выполнения коронарного вмешательства (КАГ и ЧКВ). Перевод в РСЦ осуществляется в течение первых 48 часов после предварительного согласования по телефону.
При возможности выполнения ЧКВ в РСЦ в течение 120 минут от первого медицинского контакта, медицинскому работнику "первого контакта" следует предполагать направление пациента на ЧКВ. Направление пациента в РСЦ в указанных временных границах, согласуется с дежурным врачом отделения неотложной кардиологии РСЦ.
В случае отказа больного от ЧКВ / ТЛТ заполняется добровольный информированный отказ от медицинского вмешательства.
В случаях, когда госпитализация пациента для проведения ЧКВ невозможна по техническим причинам (выход из строя ангиографа) или ухудшения состояния пациента во время транспортировки, маршрутизация больных для проведения ЧКВ определяется следующим образом: пациенты из РСЦ, ПСО 1 и ПСО 2 для проведения ЧКВ переводятся в МКДЦ г. Казань, пациенты из ПСО 3 для проведения ЧКВ переводятся в Кардиологический диспансер г. Чебоксары. Переводы осуществляются после предварительного согласования заведующих отделением с заместителями главного врача по лечебной работе соответствующих подразделений здравоохранения медицинских организаций.
При ОКС с подъемом ST в случае позднего обращения (за пределами первых 24 часов от начала симптомов) пациенты направляются в отделение неотложной кардиологии ПСО/РСЦ в соответствии с зоной ответственности.
12. Переводу в РСЦ из ПСО подлежат пациенты:
а) доставленные в ПСО в пределах первых 12 часов от момента начала боли и которым проведена ТЛТ. При этом пациенты с ЭКГ признаками неэффективной ТЛТ, оцениваемой через 60 - 90 минут от начала проведения ТЛТ, направляются в РСЦ незамедлительно. Пациенты с ЭКГ - признаками эффективной ТЛТ также направляются в РСЦ как можно раньше, но перевод может быт отсрочен (не позднее 24 часов от момента проведения ТЛТ);
б) доставленные в ПСО в пределах первых 12 часов от момента начала боли и которым ТЛТ противопоказана, направляются в РСЦ незамедлительно;
в) доставленные в ПСО за пределами 24 часов о начала симптомов при рецидивирующем болевом синдроме, наличии жизнеугрожающих аритмий, признаков острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность);
д) перенесшие инфаркт миокарда с клиникой ранней постинфарктной стенокардии.
Необходимым условием перевода в РСЦ является согласие пациента на проведение СКГ с возможным выполнением ЧКВ.
Перевод больных с ОКС из ПСО в РСЦ осуществляется транспортом СМП, после консультации специалистами РСЦ (по телефону) и по согласованию с дежурным врачом или заведующим отделением неотложной кардиологии РСЦ.
Необходимый уровень обследования при направлении на отсроченное ЧКВ в РСЦ:
- ЭКГ в динамике;
- биохимические маркеры некроза миокарда (сердечный тропонин и/или МВ-КФК);
- общеклинические исследования крови и мочи;
- биохимические исследования крови (включая глюкозу крови, креатинин, билирубин, AЛT, общий холестерин, ХС-ЛПНП, триглицериды калий);
- показатели коагулограммы;
- УЗИ сердца;
- R-графия органов грудной клетки;
- RW.
13. Противопоказанием к транспортировке больного в РСЦ является нарушение сознания до уровня комы, агональное состояние, в т.ч при неэффективной сердечно-легочной реанимации при внезапной сердечной смерти.
14. Больные, госпитализированные в ПСО и РСЦ с подозрением на ОКС, обследуются и наблюдаются в динамике в течение 2 - 3 дней. Проводится дифференциальная диагностика боли в груди. В случае полного исключения ОКС больные переводятся в профильные отделения по территориальному признаку.
15. При наличии показаний к оказанию экстренной кардиохирургической помощи вопросы перевода пациента в федеральные специализированные медицинские центры осуществляются в установленном порядке.
16. При выписке больного из РСЦ и ПСО информация передается в территориальные поликлиники (амбулаторные подразделения) для своевременного взятия на диспансерное наблюдение участковыми врачами терапевтами и кардиологами.
Приложение 1
к Регламенту оказания
помощи больным с ОКС
Алгоритм
действия для врачей и фельдшеров СМП в случае контакта с пациентом с болью в груди
/-----------------------------\ /----------------------------------\
| - Оценить жалобы (по | | Характеристика болевого синдрома |
| диагностике острого |---| при остром коронарном синдроме: |
| коронарного синдрома); | | боль локализуется чаще за |
| - Выяснить время начала | | грудиной, возможно, в |
| болевого приступа; | | межлопаточном пространстве носит |
| - Выяснить, какие | | характер жжения, сдавления, |
| лекарственные препараты | |опоясывания. Может иррадиировать в|
| принимал пациент; | | шею, левую руку, челюсть, горло. |
|- Выяснить, ставился ли ранее| | Возможна общая слабость, падение |
| диагноз ИБС; | | АД, потливость (холодный липкий |
| - Одновременно готовить | | пот), чувство страха. Приступ |
|электрокардиограф для снятия | | носит затяжной характер и длится |
| ЭКГ | | более 15 минут. Если у пациента |
\-----------------------------/ | ранее ставился диагноз ИБС или |
| гипертоническая болезнь, то |
/-----------------------------\ | вероятность острого коронарного |
| Жалобы расценены как | | синдрома при типичных жалобах |
| коронарные | | очень велика. Возможны атипичные |
\-----------------------------/ | варианты боли у молодых (25 - 40 |
| лет) и пожилых (более 75 лет) |
/-----------------------------\ |людей, у больных сахарным диабетом|
| Если нет противопоказаний, | | и женщин. Это может быть боль в |
| дать 1 дозунитроглицерина | | эпигастрии, остро появившееся |
| (нитроспрей). Если нет | | расстройство пищеварения без |
| противопоказаний, дать | | причин), колющая боль в груди, |
| разжевать "незащищенный" | | нарастание одышки |
| аспирин 160 - 325 мг | | |
| ((250 мг) (если больной не | | |
| принял до этого) | | |
\-----------------------------/ \----------------------------------/
/-----------------------------\ /----------------------------------\
| Снять ЭКГ (не позднее 10 | | Если изменения на ЭКГ в виде |
| минут от первого |-- |подъемов ST на 1 мм, или более как|
| опроса-осмотра пациента) | | минимум в 2 последовательных |
\-----------------------------/ | грудных отведениях, или 2 |
| отведениях от конечностей, или |
/-----------------------------\ | появление впервые блокады ЛНПГ, |
|Если изменения на ЭКГ в виде:| |или есть изменения в виде высоких |
|депрессии сегмента ST > 1 мм | | зубцов R в правых прекордиальных |
| в двух или более смежных | | отведениях и депрессия ST в V1 - |
|отведениях, а также инверсия | | V4 с направленным вверх зубцом Т |
|зубца Т > 1 мм в отведениях с| | (ЭКГ-признаки истинного заднего |
| преобладающим зубцом R | | ИМ) |
| | \----------------------------------/
| | | |
\-----------------------------/
| /-------------------\ /----------------\
| Если время от | | Если время от |
/------------------------\ |начала ангинозного | | начала |
| Продолжить лечебные | | приступа не | | ангинозного |
| мероприятия | |превышает 12 часов | | приступа более |
| | | | | 12 часов |
\------------------------/ \-------------------/ \----------------/
/------------------------\ /---------------------\ /----------------\
|Госпитализация согласно | | При боли, | |Начать лечебные |
| маршрутизации в ПСО | | сохраняющейся после | | мероприятия |
| | |НГ, в/в Морфин (если | | |
| | |нет документированной| | |
| | |гиперчувствительности| | |
| | | к препарату) | | |
\------------------------/ \---------------------/ \----------------/
/--------------------------------\ /--------------\
| Заполнить контрольные листы | |Госпитализация|
| принятия решения | | согласно |
| врачебно-фельдшерской бригадой | |маршрутизации |
| скорой медицинской помощи: о | | в ПСО |
| проведении больному с ОКС | | |
| тромболитической терапии, о | | |
| направлении больного с ОКС на | | |
| 4KB в РСЦ (при наличии | | |
| противопоказаний к | | |
| транспортировке). Рассмотреть | | |
|вопрос о проведении догосп. ТЛТ | | |
\--------------------------------/ \--------------/
/------------------------\ /-----------------------------\
|Госпитализация согласно | | Начать лечебные мероприятия |
|маршрутизации в РСЦ или | --| |
| ближайшее ПСО | | |
\------------------------/ \-----------------------------/
Приложение 2
к Регламенту оказания
помощи больным с ОКС
Схема
доставки больных с острым коронарным синдромом
| ОКС/ОИМ |
/--------------------\ /--------------------\ /--------------------\
| ОКС/ОИМ с подъемом | | От начала | | 1. ОКС/ОИМ с |
| ST или впервые |- |ангинозного приступа| | подъемом ST или |
| возникшая, блокада | | менее 12 часов, до | | впервые возникшая |
| левой ножки пучка | | предполагаемой | |блокада левой ножки |
| Гиса БЛНПГ | |госпитализации более| |пучка Гиса более 12 |
\--------------------/ | 90 минут, и/или | | часов от начала |
| | имеются | | ангинозного |
| | противопоказания к | | приступа. |
| | транспортировке в | | 2. ОКС/ОИМ без |
| | РСЦ | | подъема ST |
| \--------------------/ \--------------------/
| |
/------------------------\ | |
| От начала ангинозного |
|приступа менее 12 часов,| /-----------------\ /--------------------\
| до предполагаемой | | ТРОМБОЛИЗИС | | Доставка в ПСО |
|госпитализации менее 60 | | | | (согласно |
| - 90 минут при | | | | маршрутизации) |
| отсутствии | \-----------------/ \--------------------/
| противопоказаний к | | |
| транспортировке |
\------------------------/ /-------------\ /--------------------\
| | НЕТ | | ДА |
| \-------------/ |Проводится бригадой |
| | СМП |
/-----------------\ | \--------------------/
| Доставка в РСЦ |
\-----------------/ /-----------------------------------------\
| Доставка в ПСО (согласно маршрутизации) |
\-----------------------------------------/
Шкала GRACE для расчета риска у больных с ОКС БП ST
|
Клинические признаки |
Значение |
Баллы |
|
Возраст, годы |
|
0 |
|
|
30-39 |
8 |
|
|
40-49 |
25 |
|
|
50-59 |
41 |
|
|
60-69 |
58 |
|
|
70-79 |
75 |
|
|
80-89 |
91 |
|
|
|
100 |
|
ЧСС, в 1 минуту |
<=50 |
0 |
|
|
50-69 |
3 |
|
|
70-89 |
9 |
|
|
00-109 |
15 |
|
|
110-149 |
24 |
|
|
150-199 |
38 |
|
|
|
46 |
|
АД систолическое, мм рт. ст. |
80 |
5 |
|
|
80-99 |
53 |
|
|
100-119 |
43 |
|
|
120-139 |
34 |
|
|
140-159 |
24 |
|
|
160-199 |
10 |
|
|
|
0 |
|
Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л |
0-35,3 |
1 |
|
|
35-70 |
4 |
|
|
71-105 |
7 |
|
|
106-140 |
10 |
|
|
141-176 |
13 |
|
|
177-353 |
21 |
|
|
|
28 |
|
Класс сердечной недостаточности (по T. Killlip) |
I |
0 |
|
|
ll |
20 |
|
|
III |
39 |
|
|
IV |
59 |
|
Остановка сердца (на момент госпитализации) |
Да |
39 |
|
Отклонение сегмента ST от изолинии |
Да |
28 |
|
Диагностически значимое повышение маркеров некроза миокарда |
Да |
14 |
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 28 октября 2019 г. N 2204 "О внесении изменения в приказ Министерства... |