Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципального
имущества в аренду, безвозмездное
пользование без проведения торгов"

                                                     Форма заявления

Заявитель:

физическое лицо

юридическое лицо

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Фамилия Имя Отчество физического лица / Полное наименование

                        юридического лица

____________________________________________________________________

      * документ, подтверждающий полномочия доверенного лица

                 (наименование, дата, номер)

____________________________________________________________________

  почтовый адрес, адрес места нахождения или проживания заявителя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 контактный телефон заявителя

   Прошу предоставить ______________________________________________

____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, либо Ф.И.О физического

       лица, в том числе индивидуального предпринимателя)

в __________________________________________________________________

                 (аренду, безвозмездное пользование)

____________________________________________________________________

  (наименование имущества, его адрес, местонахождение, техническая

           характеристика, перечень движимого имущества)

на______________________________для использования___________________

(срок предоставления имущества)                 (целевое назначение)

   Специальные разрешения (лицензии и т.п.), подтверждающие право на

осуществление указанных видов деятельности*

____________________________________________________________________

    (указывается наименование документа и органа, выдавшего его)

   * - информация представляется в случае,  если  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации данные документы требуются.

  Приложение:

  [наименование документа] - на ___ л. в 1 экз.

  [наименование документа] - на ___ л. в 1 экз.

  [наименование документа] - на ___ л. в 1 экз.

  ** Согласие на обработку персональных данных

       (для физических лиц). - на 1 л. в 1 экз.

ВСЕГО:_____ документов на _____ л.

____________________    ____________________    ____________________

Руководитель

____________________________________ _______________________________

(подпись, расшифровка подписи, м.п.)      (для юридических лиц)

ФИО       __________________________________________________________

                         (для физических лиц)