Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального
строительства"

В управление

архитектуры и градостроительства

департамента строительства

администрации города Нижневартовска

от ________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма,

сведения о государственной регистрации, место нахождения,

контактная информация: телефон, электронная почта;

для физического лица - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

паспортные данные, регистрация по месту жительства,

адрес фактического проживания, телефон)

заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства ____________________________________________________________________

(указываются сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования; указываются сведения об объекте капитального строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)

Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с Классификатором видов разрешенного использования земельных участков (приказ Росреестра от 10.11.2020 NП/0412): ______________________________

К заявлению прилагаются следующие документы: ____________________

____________________________________________________________________

                (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

____________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))