Раздел III. Мероприятия по дополнительному обследованию гражданина
18. Заключение о мероприятиях по дополнительному обследованию гражданина:
Наименование мероприятия |
Исполнитель мероприятия |
18.1. Проведение дополнительного медицинского обследования, предусмотренного перечнем медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы 1 |
Медицинская организация:
__________________________ (наименование, адрес) |
18.2. Проведение специальных (сложных специальных) видов обследования (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием специального диагностического оборудования, в целях уточнения степени выраженности стойких нарушений основных видов функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами: Психических функций Языковых и речевых функций Сенсорных функций Нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций Функций сердечно-сосудистой системы Функций дыхательной системы Функций пищеварительной системы Функций эндокринной системы и метаболизма Функций системы крови и иммунной системы Функций мочевыделительной системы Функций кожи и связанных с ней систем Нарушений, обусловленных физическим внешним уродством |
Главное бюро медико-социальной экспертизы:
__________________________ (наименование, адрес) Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:
__________________________ (наименование, адрес) |
18.3. Проведение специальных (сложных специальных) видов обследования (нужное подчеркнуть), в том числе с использование специального диагностического оборудования, а также специальных методик и технологий в целях уточнения степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности: Способности к самообслуживанию Способности к самостоятельному передвижению Способности к ориентации Способности к общению Способности контролировать свое поведение Способности к обучению Способности к трудовой деятельности |
Главное бюро медико-социальной экспертизы:
__________________________ (наименование, адрес) Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:
__________________________ (наименование, адрес) Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
__________________________ (наименование, адрес) |
18.4. Проведение специальных (сложных специальных) видов обследования (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием специального диагностического оборудования, а также специальных методик и технологий для уточнения состояния основных компонентов социального статуса гражданина: Социально-средового статуса Социально-бытового статуса Социально-психологического статуса Социально-педагогического статуса Профессионального статуса |
Главное бюро медико-социальной экспертизы:
__________________________ (наименование, адрес) Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:
__________________________ (наименование, адрес) Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
__________________________ (наименование, адрес) |
18.5. Проведение специальных (сложных специальных) видов обследования (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием специального диагностического оборудования, а также специальных методик и технологий для уточнения состояния реабилитационного и/или абилитационного потенциала и реабилитационного и/или абилитационного прогноза: Состояния реабилитационного и/или аблитационного потенциала Состояния реабилитационного и/или абилитационного прогноза |
Главное бюро медико-социальной экспертизы:
__________________________ (наименование, адрес) Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:
__________________________ (наименование, адрес) Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
__________________________ (наименование, адрес) |
18.6. Проведение обследования условий и характера профессиональной деятельности гражданина |
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере занятости:
__________________________ (наименование, адрес) Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
__________________________ (наименование, адрес) |
18.7. Проведение обследования социально-бытового положения гражданина |
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социальной защиты населения:
__________________________ (наименование, адрес) Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
__________________________ (наименование, адрес) |
18.8. запрос заключения психолого-медико-педагогической комиссии о рекомендуемых условиях обучения |
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере образования:
__________________________ (наименование, адрес) Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
__________________________ (наименование, адрес) |
18.9. Запрос выписки из протокола (карты) патолого-анатомического исследования |
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:
__________________________ (наименование, адрес) Медицинская организация: __________________________ (наименование, адрес) |
18.10. Иное мероприятие (указать): ______ ________________________________________ |
Главное бюро медико-социальной экспертизы:
__________________________ (наименование, адрес) Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:
__________________________ (наименование, адрес) Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
__________________________ (наименование, адрес) Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности:
__________________________ (наименование, адрес) Медицинская организация: __________________________ (наименование, адрес) |
19. Дата выдачи/отправки (нужное подчеркнуть) гражданину (его законному или уполномоченному представителю) программы дополнительного обследования гражданина (день, месяц, год): "___" __________ ____ г.
20. Дата получения согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на дополнительное обследование, предусмотренное программой дополнительного обследования гражданина (день, месяц, год): "___" __________ ____ г.
21. Дата получения отказа, неподписанного согласия (нужное подчеркнуть) гражданина (его законного или уполномоченного представителя) от дополнительного обследования, предусмотренного программой дополнительного обследования гражданина (день, месяц, год): "___" __________ ____ г.
22. Дата направления программы дополнительного обследования гражданина исполнителю (исполнителям) мероприятия (мероприятий) по дополнительному обследованию (день, месяц, год): "___" __________ ____ г.
Руководитель/уполномоченное должностное лицо бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы |
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
Дата (день, месяц, год): "___" __________ ____ г.