Раздел III. Мероприятия по дополнительному обследованию гражданина
18. Заключение о мероприятиях по дополнительному обследованию гражданина:
Наименование мероприятия |
Исполнитель мероприятия |
18.1. |
__________________________ (наименование, адрес) |
18.2.
|
__________________________ (наименование, адрес)
__________________________ (наименование, адрес) |
18.3.
|
__________________________ (наименование, адрес)
__________________________ (наименование, адрес)
__________________________ (наименование, адрес) |
18.4.
|
__________________________ (наименование, адрес)
__________________________ (наименование, адрес)
__________________________ (наименование, адрес) |
18.5.
|
__________________________ (наименование, адрес)
__________________________ (наименование, адрес)
организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
__________________________ (наименование, адрес) |
18.6. |
__________________________ (наименование, адрес)
организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
__________________________ (наименование, адрес) |
18.7. |
__________________________ (наименование, адрес)
организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
__________________________ (наименование, адрес) |
18.8. |
__________________________ (наименование, адрес)
__________________________ (наименование, адрес) |
18.9. |
__________________________ (наименование, адрес)
__________________________ (наименование, адрес) |
18.10. ________________________________________ |
__________________________ (наименование, адрес)
__________________________ (наименование, адрес)
__________________________ (наименование, адрес)
__________________________ (наименование, адрес)
__________________________ (наименование, адрес) |
19. Дата выдачи/отправки (нужное подчеркнуть) гражданину (его законному или уполномоченному представителю) программы дополнительного обследования гражданина (день, месяц, год): "___" __________ ____ г.
20. Дата получения согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на дополнительное обследование, предусмотренное программой дополнительного обследования гражданина (день, месяц, год): "___" __________ ____ г.
21. Дата получения отказа, неподписанного согласия (нужное подчеркнуть) гражданина (его законного или уполномоченного представителя) от дополнительного обследования, предусмотренного программой дополнительного обследования гражданина (день, месяц, год): "___" __________ ____ г.
22. Дата направления программы дополнительного обследования гражданина исполнителю (исполнителям) мероприятия (мероприятий) по дополнительному обследованию (день, месяц, год): "___" __________ ____ г.
Руководитель/уполномоченное должностное лицо бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы |
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
Дата (день, месяц, год): "___" __________ ____ г.