Раздел I. Общие данные о гражданине, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________

2. Дата рождения (день, месяц, год): "___" __________ _____ г.

3. Возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): _______

4. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи

5. Гражданин находится на лечении в стационаре в связи с ампутацией (реампутацией) конечности (конечностей), нуждается в первичном протезировании

6. Пол: мужской женский

7. Гражданство: __________________________________

8. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное подчеркнуть):

государство: _____________________________________

почтовый индекс: _________________________________

субъект Российской Федерации: _____________________

район: __________________________________________

наименование населенного пункта: ___________________

улица: __________________________________________

дом/корпус/строение): ____/_____/_____

квартира: ______

9. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства)

10. Контактная информация:

контактный номер телефона (при наличии): домашний _______________ мобильный ____________________

адрес электронной почты (при наличии) ______________________

11. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-_____

12. Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _______________________________

серия ____________, номер ____________

кем выдан: _____________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "___" ___________ _____ г.

13. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина (при наличии):

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________

дата рождения (день, месяц, год): "___" ___________ _____ г.

документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:

наименование: _______________________________

серия ____________, номер ____________

кем выдан: _____________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "___" ___________ _____ г.

документ, удостоверяющий личность:

наименование: _______________________________

серия ____________, номер ____________

кем выдан: _____________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "___" ___________ _____ г.

контактный номер телефона (при наличии): домашний ________________ мобильный _______________

адрес электронной почты (при наличии) ____________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _____-_____-_____

сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

наименование: _____________________________________________________

адрес: ____________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ________________