Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с гибелью (смертью) члена семьи, направленного (командированного) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

Приложение 2
к Порядку предоставления единовременных денежных выплат лицам,
направленным (командированным) на территории Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей

(Форма)

В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки

населения"

отделение в _____________________________

от заявителя ____________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

от представителя заявителя ______________

(фамилия, имя,

отчество

(при наличии)

_________________________________________

заполняется представителем заявителя)

от имени заявителя ______________________

(указать фамилию, имя,

отчество (при наличии)

_________________________________________

заявителя)

дата рождения ___________________________

адрес регистрации: ______________________

_________________________________________

_________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия __________________ N _____________

_________________________________________

СНИЛС (при наличии) _____________________

номер телефона __________________________

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с гибелью (смертью) члена семьи, направленного (командированного) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

Прошу  предоставить  единовременную  денежную  выплату  в  связи  с гибелью

(смертью) ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)

приходящегося(щейся) мне _________________________________________________,

(указать степень родства)

направленного   (командированного)    на   территории   Донецкой   Народной

Республики, Луганской Народной Республики

___________________________________________________________________________

(указать документ, на основании которого

__________________________________________________________________________,

осуществлялось направление (командирование)

наступившей при выполнении задач                                      /---\

на территории Донецкой Народной Республики,                           |   |

Луганской Народной Республики                                         |   |

                                                                      |---|

наступившей вследствие увечья (ранения,                               |   |

травмы, контузии) или заболевания, полученных                         |   |

при выполнении указанных задач, до истечения                          \---/

одного года со дня возвращения на территорию

Российской Федерации                           ____________________________

Прошу перечислить единовременную денежную выплату: ________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты банка и номер лицевого счета)

Решение о предоставлении (отказе в предоставлении) единовременной  денежной

выплаты прошу направить по почте/по электронной почте:

___________________________________________________________________________

(указать: по почте по адресу места регистрации или по электронной почте

___________________________________________________________________________

с указанием адреса электронной почты)

При подаче заявления представлены следующие документы:

/--\

|  |Документ, удостоверяющий личность

\--/

/--\

|  |Документ,  подтверждающий  факт  наступления  смерти/получения   увечья

|  |(ранения, травмы, контузии) или заболевания  в  ходе  командирования на

|  |территорию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,

|  |выданный уполномоченным органом

\--/

/--\

|  |Документ,  удостоверяющий  личность  ребенка,  при  рождении ребенка на

|  |территории иностранного государства: __________________________________

\--/_______________________________________________________________________

/--\

|  |Нотариально    заверенный    в    соответствии    с   законодательством

|  |Российской Федерации перевод на русский язык документов, подтверждающих

|  |личность заявителя,  а  также  документов,   подтверждающих  право   на

|  |получение единовременной  выплаты (в  случае   их  выдачи  компетентным

|  |органом  иностранного    государства),  написанных и  составленных   на

|  |иностранном языке, заверенных  печатью  на  иностранном  языке, а также

|  |составленных на языках народов  Российской  Федерации  (при  отсутствии

|  |дублирования  в документе текста на русском языке)

\--/

/--\

|  |Справка  (распечатка  с  сайта   кредитной  организации) о   реквизитах

|  |кредитной организации и открытого в ней счета в рублях для перечисления

|  |единовременной выплаты

\--/

/--\

|  |Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя заявителя

\--/

/--\

|  |Документ о направлении (командировании) для  принятия непосредственного

|  |участия  в   выполнении   работ   (оказании   услуг)   по   обеспечению

|  |жизнедеятельности   населения    и   (или)   восстановлению    объектов

|  |инфраструктуры на территориях Донецкой Народной  Республики,  Луганской

|  |Народной Республики

\--/

/--\

|  |Документ, подтверждающий дату возвращения  лица,  служащего, работника,

|  |направленного (командированного) для  выполнения  задач, на  территорию

|  |Российской Федерации

\--/

/--\

|  |Заключение   врачебной   комиссии   о   причинной  связи  смерти  лица,

|  |служащего, работника, направленного (командированного)  для  выполнения

|  |задач,  с увечьем  (ранением,  травмой,  контузией) или   заболеванием,

|  |полученным при выполнении соответствующих задач, работ (оказании услуг)

|  |на  территориях  Донецкой  Народной  Республики  и  Луганской  Народной

|  |Республики, в случае если смерть лица,  служащего,  работника наступила

|  |до истечения одного года со дня их возвращения на территорию Российской

|  |Федерации

\--/

/--\

|  |Согласие на обработку персональных данных

\--/

/--\

|  |Сведения о данных паспорта погибшего (умершего) лица

\--/

"___" ___________ 20___ года              ________________   ______________

                                    (подпись)       (расшифровка)

Документы приняты

"___" ___________ 20___ года              ________________   ______________

                                    (подпись)       (расшифровка)