Приложение 3. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку предоставления единовременных денежных выплат лицам,
направленным (командированным) на территории Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей

(Форма)

Согласие
гражданина на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (представителя

заявителя) полностью)

"_____" ___________ ______года рождения,

документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

_______________________________________________________________________

серия _______ номер ___________  дата выдачи "___" __________ _____года

кем выдан _____________________________________________________________

адрес проживания: _____________________________________________________

Полномочия подтверждены _______________________________________________

(наименование и реквизиты доверенности

_______________________________________________________________________

или иного документа, подтверждающего полномочия представителя

заявителя)

В  соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ____________________

_______________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты, адрес (далее - оператор)

    /--\

    |  |на обработку моих  персональных  данных  (фамилии, имени, отчества,

    \--/даты  рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,

сведений, содержащихся в представленных документах)

    /--\

    |  |на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии, имени,

    \--/отчества,   даты   рождения,   паспортных   данных,   адреса  места

жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)

    /--\

    |  |на обработку персональных  данных (фамилии, имени,  отчества,  даты

    \--/рождения,  паспортных  данных,  адреса  места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах)

_______________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

с  целью  получения  единовременных денежных выплат лицам, направленным

(командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной Республики, и членам и семей (далее - единовременная выплата),

а именно   сбор, использование,  систематизацию, передачу,  накопление,

блокирование,    хранение,    уничтожение   (обновление,    изменение),

распространение, в  том  числе  передачу   третьим  лицам:  федеральным

органам исполнительной  власти и  их территориальным  органам,  органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным

им государственным учреждениям,   органам   местного  самоуправления  и

подведомственным  им муниципальным  учреждениям и другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим  в  предоставлении единовременной

выплаты, а также осуществление любых  иных   действий  с  персональными

данными  заявителя,   предусмотренных   действующим   законодательством

Российской Федерации.

Оператор  гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется

в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я  проинформирован  (проинформирована), что оператор будет обрабатывать

персональные данные  как неавтоматизированным, так и автоматизированным

способом обработки.

Настоящее  согласие  действует  до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

________________    ___________________________________________________

(подпись)          (фамилия, инициалы заявителя (представителя

заявителя)

"___" ________ 20___ года

Принял "___" ________ 20___ года      _______________  ________________

                                (подпись         (фамилия,

                               специалиста)       инициалы)