Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии) при выполнении задач на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

Приложение 1
к Порядку предоставления единовременных денежных выплат лицам,
направленным (командированным) на территории Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей

(Форма)

В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки

населения"

отделение в _____________________________

от заявителя ____________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

от представителя заявителя ______________

(фамилия, имя,

отчество

(при наличии)

_________________________________________

заполняется представителем заявителя)

от имени заявителя ______________________

(указать фамилию, имя,

отчество (при наличии)

_________________________________________

заявителя)

дата рождения ___________________________

адрес регистрации: ______________________

_________________________________________

_________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия __________________ N _____________

_________________________________________

СНИЛС (при наличии) _____________________

номер телефона __________________________

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии) при выполнении задач на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с получением

увечья (ранения, травмы, контузии)

___________________________________________________________________________

(указать из перечисленного)

при  выполнении  задач  на  территории  Донецкой  Народной  Республики,

Луганской Народной Республики согласно направлению (командированию) _______

___________________________________________________________________________

(указать документ, на основании которого осуществлялось направление

(командирование)

Прошу перечислить единовременную денежную выплату: ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты банка и номер лицевого счета)

Решение  о  предоставлении  (отказе  в  предоставлении)  единовременной

денежной выплаты прошу направить по почте/по электронной почте:

___________________________________________________________________________

(указать: по почте по адресу места регистрации или по электронной почте

с указанием адреса

___________________________________________________________________________

электронной почты)

При подаче заявления представлены следующие документы:

/--\

|  |    Документ, удостоверяющий личность

\--/

/--\

|  |    Документ,   подтверждающий   наличие у представителя заявителя прав

|  |действовать   от   имени   заявителя,   оформленный  в  соответствии  с

|  |действующим законодательством, - для представителей заявителя

\--/

/--\

|  |    Документ, подтверждающий факт наступления увечья  (ранения, травмы,

|  |контузии) при   выполнении  задач  на  территории   Донецкой   Народной

|  |Республики,  Луганской  Народной  Республики, выданный   уполномоченным

|  |органом

\--/

/--\

|  |    Нотариально   заверенный   в   соответствии   с   законодательством

|  |Российской Федерации перевод на русский язык документов, подтверждающих

|  |личность заявителя,  а  также  документов,   подтверждающих  право   на

|  |получение единовременной  выплаты (в  случае   их  выдачи  компетентным

|  |органом  иностранного    государства),  написанных и  составленных   на

|  |иностранном языке, заверенных  печатью  на  иностранном  языке, а также

|  |составленных на языках народов  Российской  Федерации  (при  отсутствии

|  |дублирования  в документе текста на русском языке)

\--/

/--\

|  |    Справка (распечатка с  сайта  кредитной  организации) о  реквизитах

|  |кредитной организации и открытого в ней счета в рублях для перечисления

|  |единовременной выплаты

\--/

/--\

|  |    Документ    о   направлении     (командировании)     для   принятия

|  |непосредственного участия  в  выполнении работ  (оказании   услуг)   по

|  |обеспечению жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов

|  |инфраструктуры на территориях Донецкой Народной  Республики,  Луганской

|  |Народной Республики

\--/

/--\

|  |    Документ,   подтверждающий   дату   возвращения   лица,  служащего,

|  |работника, направленного  (командированного) для  выполнения  задач, на

|  |территорию Российской Федерации (при отсутствии документа о направлении

|  |(командировании)

\--/

/--\

|  |    Согласие на обработку персональных данных

\--/

"___" ___________ 20___ года              ________________   ______________

                                    (подпись)       (расшифровка)

Документы приняты

"___" ___________ 20___ года              ________________   ______________

                                    (подпись)       (расшифровка)