Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение по заявлениям граждан земель
или земельных участков в Схему размещения
гаражей, являющихся некапитальными
сооружениями, либо стоянок технических
или других средств передвижения инвалидов
вблизи их места жительства на территории
городского округа "Город Хабаровск"

                                           _________________________

                                           В _______________________

                                           _________________________

                                           _________________________

                                           (наименование комитета по

                                              управлению районом)

От _________________________________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) гражданина, представителя гражданина)

дата рождения _____________, паспортные данные: ________ N ________,

выдан ______________________________________________________________

зарегистрированного(-ой) по адресу _________________________________

адрес фактического места проживания: _______________________________

действующего по доверенности от __________________ N _______________

контактный телефон ____________ адрес электронной почты ____________

Заявление

Прошу включить в Схему размещения гаражей, являющихся некапитальными

сооружениями,   либо   стоянки   технических  или  других   средств

передвижения инвалидов вблизи их места жительства земли / земельный

участок (нужное подчеркнуть) с кадастровым номером: ________________

(при наличии), площадью ________________ кв. м, адрес местоположения

(ориентира): _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

для использования / размещения (нужное подчеркнуть) под ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (наименование объекта)

Способ  получения  ответа  (нужное подчеркнуть): нарочно / по почте

Я выражаю согласие  на  обработку  персональных  данных  (поставить

галочку) 

Являюсь  инвалидом  (в  случае  обращения  по  указанному основанию

поставить галочку) 

Перечень прилагаемых документов: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение: план (чертеж) границ земельного участка на _ листе(-ах).

Дата ______________                           Подпись ______________