Приложение N 5. Форма извещения о критическом акушерском состоянии (КАС)

Приложение N 5
утверждено
приказом КЗПО
от 15 июля 2022 г. N 702

         Форма извещения о критическом акушерском состоянии (КАС)

     1. Основания для внесения в регистр КАС (приложение N 1 Порядка):

     2. Фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     3. Дата рождения:

     4. СНИЛС, полис ОМС:

     5. Наименование и уровень МО, где выявлено КАС:

     6. Дата и время начала оказания помощи при выявлении КАС:

     7. Дата и время передачи информации в региональный АДКЦ:

     8.  Дата  и  время выезда выездной бригады скорой медицинской помощи

анестезиологии-реанимации    для    оказания    экстренной  и  неотложной

медицинской помощи (выездной бригады):

     9. Дата и время прибытия выездной бригады:

     10.  Оказанная  выездной  бригадой  медицинская помощь: стабилизация

состояния/оставлена                   на                месте/медицинская

эвакуация/родоразрешение/гистерэктомия/интубация, с продленной ИВЛ

     11. Наименование и уровень МО, в котором находится пациентка:

     12. N истории родов/болезни:

     13. Дата и время госпитализации:

     14. Диагноз при поступлении:

     15. Жалобы на момент передачи информации:

     16.    Состояние    пациентки    на    момент  передачи  информации:

удовлетворительное/средней степени/тяжелое

     17. Динамика состояния: улучшение/стабильное/ухудшение

     18. Перенесенные хронические заболевания (МКБ-10):

     19. Клинические данные на момент передачи информации:

     Сознание:  _______  баллов  по шкале Глазго (Психика: _______ баллов

по шкале RASS)

АД

Пульс

Температура

ЧД/параметры

Сатурация (минимум - максимум за 60 мин)

Диурез (мл/ч)

     20. Лабораторные данные:

Показатель	Дата/время	Результат	Показатель	Дата/время	Результат
Общий анализ крови			Биохимический анализ крови
Гемоглобин			Общий белок
Лейкоциты			Глюкоза
Тромбоциты			Билирубин
Гемолиз (+/-)			Креатинин
Общий анализ мочи			Мочевина
Белок			ACT
Лейкоциты			АЛТ
Гиалиновые цилиндры			ЛДГ
Кетоновые тела			Лактат
Суточная протеинурия			СРБ
Коагулограмма			paO 2/FiO 2
АЧТВ			pH крови
МНО			HBsAg
ПТИ			HCV
Фибриноген			ВИЧ
Д-димер			COVID-19

     21. Исход беременности:

Роды/прерывание беременности: дата, время, срок гестации

Операции: ASA, дата, время начала и окончания

Ребенок: масса/рост/Апгар

Общая кровопотеря

     22.    Диагноз   (основной,  сопутствующий,  осложнения)  на  момент

извещения (МКБ-10):

     23. Мероприятия, проводимые на данном этапе:

     Эфферентны