Приложение N 1. Отчет об использовании иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения

Отчет

об использовании иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения

на 1 ____________ 20__ года

(месяц)

КОДЫ

Форма по ОКПО

Наименование субъекта отчетности

______________________________

Дата

по ОКТМО

по ОКЕИ

Таблица N 1

Наименование медицинской организации

Количество случаев впервые выявленных онкологических заболеваний

всего

в том числе

I стадия

II стадия

III стадия

IV стадия

дети от 0 - 17 лет

взрослое население

от 18 - 64 лет

65 лет

66 лет и старше

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Таблица N 2

Наименование показателя

Код строки

Сумма средств, рублей

в отчетном периоде

нарастающим итогом

1

2

3

4

Раздел 1

Остаток средств иных межбюджетных трансфертов в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования на начало отчетного периода

1.1

Поступило в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.2

иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

1.2.1

возвратов медицинскими организациями средств иных межбюджетных трансфертов

1.2.2

Направлено средств иных межбюджетных трансфертов в медицинские организации

1.3

Возвращено территориальным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования иных межбюджетных трансфертов, в том числе:

1.4

использованных не по целевому назначению за отчетные периоды прошлых лет

1.4.1

Остаток средств иных межбюджетных трансфертов в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования на конец отчетного периода

1.5

Раздел 2

Остаток средств иных межбюджетных трансфертов в медицинских организациях на начало отчетного периода

2.1

Поступило средств иных межбюджетных трансфертов в медицинские организации из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

2.2

Использовано средств иных межбюджетных трансфертов медицинскими организациями на осуществление денежных выплат, всего, в том числе:

2.3

врачу-терапевту (врачу-терапевту участковому, врачу-терапевту цехового врачебного участка, врачу общей практики (семейному врачу), врачу-педиатру (врачу-педиатру участковому), фельдшеру фельдшерского здравпункта (фельдшерско-акушерского пункта), ответственному за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, направившему пациента на осмотр (консультацию) к медицинскому работнику, направившему пациента на осмотр (консультацию) врача-онколога или направившему на осмотр (консультацию) врача-онколога

2.3.1

медицинскому работнику, направившему пациента на осмотр (консультацию) врача-онколога

2.3.2

медицинскому работнику, осуществившему своевременное установление диспансерного наблюдения за пациентом с онкологическим заболеванием

2.3.3

Возвращено медицинскими организациями средств иных межбюджетных трансфертов в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе:

2.4

использованных не по целевому назначению в текущем финансовом году

2.4.1

использованных не по целевому назначению за отчетные периоды прошлых лет

2.4.2

Остаток средств иных межбюджетных трансфертов в медицинских организациях на конец отчетного периода

2.5

Руководитель (уполномоченное лицо)

М.П.

(подпись)

(при наличии)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

(дата составления)